介護日誌（記録）の書き方とは？具体的な例文や効率的に書くポイントをご紹介

介護日誌（介護記録）は、老人ホームなど介護サービスを提供する現場においては必須といえます。介護サービス利用者の状況を正確に記録し、職員間あるいは利用者の家族との情報共有に活用する目的で活用するのが一般的です。

介護日誌は施設で勤務する介護職員が記録するのが一般的であるため、書き方やまとめ方が職員によって違うケースが多くなりやすいです。そのため、介護日誌の運用を、より効率よくしたいと考える経営者の方も多いのではないでしょうか。

今回は、介護日誌の書き方や例文について紹介します。また、使用を避けた方がよい言葉や、効率的に日誌を記録するためのポイントなどについても解説をします。今回の記事を参考にして、介護日誌を上手に運用する方法を検討してみてください。

介護日誌（介護記録）はなぜ必要？書く目的・役割とは

介護現場において介護日誌（介護記録）が必要な理由に関しては、日誌の目的や役割について知ると理解がしやすくなるでしょう。介護の記録を書くことには、さまざまな目的があります。

介護現場における介護日誌の目的や役割として、主な4点の要素を以下に紹介します。

• 職員間の情報共有
• 利用者や家族への情報共有
• ケアプラン作成の助け
• 万が一のトラブルから職員を守る

職員間の情報共有

介護日誌は、介護施設に勤務する職員間での情報共有に不可欠です。介護現場では、介護士・看護師・医師・理学療法士・作業療法士などさまざまなスタッフが連携して利用者の介護を実施します。

利用者の情報の共有は、介護日誌によって行われます。スタッフ同士の口頭連絡には限界があるため、資料として残すことが大切です。利用者1人1人の心身状態やサービスの利用状況などを記録として残し、分野の違う各スタッフが参考にしてそれぞれの役割を担うのが一般的です。

利用者や家族への情報共有

介護日誌は、職員だけではなく利用者本人やその家族へ情報共有の目的でも利用されます。利用者が施設において受けたサービスの内容について、家族が知っておきたいと考えるのは当然でしょう。

施設に親や配偶者を預けている家族は、適切なケアを受けられているか不安に感じるケースが多いです。詳細にサービス内容が記された介護記録を見せてもらえれば、家族も安心できます。

利用者や家族に正確な情報を伝えるツールとしても、介護日誌は重要な役割を担っているといえます。

ケアプラン作成の助け

介護記録は、ケアプランの見直しや作成を検討するうえでの重要な材料です。介護サービスは、一般的にはケアマネジャーが作成したケアプランに基づいて実施します。

介護日誌には、実施したサービスの提供により目標を達成できているか、あるいは他に課題はないか、などを記載します。介護日誌は、プランニングした介護サービスの振り返りや、今後の介護の方向性を決めるうえで重要な資料です。

立てたプランを実践し、介護記録を参考にプランに見直しを加えるサイクルは、介護サービスの質を高めるうえで重要な取り組みといえるでしょう。

万が一のトラブルから職員を守る

介護日誌は、万が一のトラブルから職員を守る証拠として活用できます。介護現場では、事故やけがなどが頻繁に起こるため、家族からのクレームなどのトラブルが起こりやすいです。場合によっては、訴訟問題に発展するケースもあるでしょう。

トラブル発生時は、介護内容の記録の開示が求められるケースが多いです。記録開示を求められた際に、記録がなく提出できなかった場合は、行政処分が課せられる可能性があります。

どのようなトラブルが発生した場合でも対処できるよう、介護日誌は確実に作成して保管しておく必要があります。

介護日誌の書き方

介護日誌は、誰が見ても介護状況を正確に理解できるように、分かりやすく明瞭にまとめる必要があります。共通の書き方で、介護記録を付けてもらうことが大切です。

介護日誌の基本的な書き方として、以下の3つのポイントを紹介します。

• 5Ｗ1Ｈを意識して記載する
• 「だ」・「である」調で簡潔にまとめる
• 事実を客観的に記載する

5Ｗ1Ｈを意識して記載する

介護日誌に記録する際は、5W1Hの書き方を意識して記載することが基本です。5W1Hとは、who（誰が）・what（何を）・when（いつ）・where（どこで）・why（なぜ）・how（どのように）の頭文字を指します。

介護日誌に限らず、情報をシンプルかつ分かりやすく伝える際に用いられるポイントです。介護日誌としての役割を果たすために必要な最低限の情報を、5W1Hに則って記録すると不足なくまとめられるでしょう。

「だ」・「である」調で簡潔にまとめる

介護日誌は、「だ」や「である」調の言い切りの形式を用いて簡潔にまとめるのが理想的です。介護日誌は訴訟関係の証拠として利用するケースもあるため、公的文書にあたります。

また、無駄な内容はできるだけ省いて、必要な情報を具体的かつ簡潔にまとめることを心がけましょう。1つの文章には1つのみ意味を盛り込む、一文一義という考え方を念頭に置き記録を残すのもオススメです。主に言い切りの語尾を用いて、可能な限り簡潔にまとめることが大切です。

事実を客観的に記載する

介護日誌は、介護現場で行われた事実を客観的に記載します。介護の現場で行われたサービス内容や当事者の発言内容などを、客観的な事実としてそのまま記録するのが理想的です。

介護従事者の感想や憶測は主観的な表現に該当し、介護日誌に記録する内容にはふさわしくありません。主観的な表現が記録されていると、日誌を見た人に誤解を与える恐れがあります。

介護日誌には個人の感想などを盛り込まず、客観的な事実のみを記載するよう心がけましょう。

介護日誌の例文

実際に介護日誌に記載する際に、どのような文章にすればよいのか分からない方もいるかもしれません。日誌に記録する際の一般的な例文を理解しておくと、実際に自分が記載する際の参考になります。

介護日誌に記録をする際の例文として、以下の4つの場面を想定した文章を紹介します。

• • 食事の場面の記録
  • 入浴の場面の記録
  • 排泄の場面の記録
  • トラブル対応の記録

食事の場面の記録

介護現場での食事の記録においては、以下のポイントを押さえて文章を作るとよいでしょう。

• 食事の時間

• 食事・水分摂取量

• 食事の姿勢や介助の有無

• 食事のペースや飲み込みの状態

• 食べこぼしの量

• 表情や会話など食事中の様子

• 服薬の状況

食事の記録の例文を、以下に記載します。

12時00分

最初に鯖の煮付けをすべて食べた。次に味噌汁を飲んだが、味が好きではないと一口で止めてしまった。もう少し飲んではどうかと促したが、どうしても飲めないというので片付けた。ご飯は漬物と一緒に茶碗半分くらいを食べた。最後にコップ1杯のお茶を飲み干し、「ごちそうさまでした」と笑顔とともに合掌して食事を終えた。食事後、コップ半分の水で錠剤を服用した。

入浴の場面の記録

入浴時の記録をする際は、以下のポイントを押さえてまとめるとよいです。

• 入浴の有無

• 入浴前の血圧・体温・脈拍

• 衣類の着脱状況

• 入浴中の移動や姿勢

• 洗身・洗髪の様子

• 浴槽内での状況や出入り

• 入浴前後の疲労感や変化

 

介護における入浴場面の記録の例文を、以下に紹介します。

16時00分

入浴時間になると自ら入浴を志願していた。血圧145/85、脈拍72、体温36.2℃。衣服の着脱は手伝いながら自分で取り組んでいた。身体と頭髪は、自分で洗っていたが不十分な箇所があったため補助を行った。浴槽に入る際も自主的に行っていたが、危険に見えたため介助を行った。浴槽内では、温まるのが気持ちいいと終始笑顔であった。入浴後は、特に異常は見られなかった。

 

排泄の場面の記録

排泄の場面を介護日誌に記録する際は、利用者のプライバシーに配慮しながら取り組む必要があります。記録したい主なポイントは、以下の通りです。

• 排泄物の量・色・臭い・形状

• 排泄を行う頻度

• 衣類や下着の上げ下ろしの状況

• 排泄中の姿勢などの様子

• 自分でお尻や陰部を拭けるか

• 失禁の程度

• 皮膚の状態

 

排泄時の記録の例文を、以下で紹介します。

11時30分

尿意を伝えてきたのでトイレに付き添う。便器の前では、手すりにつかまりながら自分で立位を保つ。自分でズボンと紙パンツを下ろし、排尿を行う。紙パンツには少量の失禁がみられた。パッドを交換すると、「ありがとう」と感謝の言葉をくれる。陰部およびその周辺の皮膚には、特に異常はみられなかった。

トラブル対応の記録

介護現場でのトラブルとしては、転倒・誤嚥・誤薬・破損・施設からの離脱などが挙げられます。

トラブル対応時の記録をする際は、以下のようなポイントを押さえることが重要です。

• 事故の状況

• 事故発生時の介護対象者の様子

• 外傷の有無と体調変化

• 事故に対する介護者の対応

• 原因分析と対策

 

トラブル対応の記録については、施設ごとにフォーマットを用意しているケースも多いです。以下に、トラブル対応記録の例文を紹介します。

発生内容：転倒により臀部を床に打ち付ける

発生時間：14時30分

発生の状況：1人で廊下を歩いていたところ、部屋に忘れ物をしたことに気付き、振り返った時にバランスを崩し床にしりもちをついた

けがの状況：外傷はないが痛みは残っている様子

事故後のバイタル数値：血圧145/82、脈拍83、体温36.7℃

介護者の対応：2人で担架に乗せて医務室に連れて行く

原因と対策：1人で廊下を歩くのは避けなければならない

介護日誌で使ってはいけない言葉

介護日誌に記録を行う際に、使ってはいけない言葉も多くあります。介護日誌は施設に携わるスタッフの情報共有を目的としているため、理解できない専門用語などは避けた方がよいです。

また、サービス利用者の家族や関係者が閲覧する機会も多いため、利用者への配慮や思いやりを持って記載する必要があります。介護日誌において使用を避けたい言葉について、主なものを以下に3種類紹介します。

• 利用者を侮辱する表現
• 難解な専門用語
• 診断のない医療用語

利用者を侮辱する表現

介護サービスの利用者を侮辱する表現や、利用者を見下していると感じられる表現は使用してはいけません。介護日誌は利用者の家族や関係者も閲覧する機会があるため、不快な印象を与えてしまいます。

本人には自覚がなくても、侮辱を感じさせる表現は避ける必要があります。たとえば、しつこい・不潔行為・徘徊などは、家族にとっては侮辱されていると感じる可能性が高いです。

できるだけ柔らかい印象になる言葉への言い換えを意識しながら、介護日誌を記載をするように心掛けましょう。

難解な専門用語

介護現場で利用されるケースが多い難解な専門用語も、介護日誌には利用しない方がよいです。介護現場に長くいると、専門用語を当たり前のように使ってしまいます。しかし、介護日誌は一般の人も閲覧するため、理解が難しい専門用語は避ける必要があります。

介護現場独自の言葉は、誰が見ても理解できるように言い換えて記載するとよいでしょう。また、専門用語に加えて略語も施設外の人は理解が難しいため、日誌への記載は避けた方がよいです。

診断のない医療用語

診断がされていない段階での医療用語の使用も、介護日誌への記載は避けます。特に、サービス利用者の体調が悪化した時や事故などのトラブルが起こった際に、介護者が独断で記載してしまうケースが多いです。

たとえば、利用者が転倒して右腕が痛み、紫色に変色してしまった状況を日誌に記載する場合を想定します。骨折が濃厚である状況であったとしても、転倒して骨折したと記載するのは誤りです。

医師が診断するまでは、骨折との記載は避ける必要があります。紫色に変色して腕が上がらない様子などと、客観的な事実の記載に終始することが大切です。

介護日誌を効率的に書く方法

介護日誌は、前述の通り公的資料として扱われるケースがあるため、正確な記載が求められます。効率のよい書き方やまとめ方を理解することは、信頼性のある介護日誌を作るうえで重要です。

介護日誌を効率的に書く方法として、主なものを以下に3点紹介します。

• こまめにメモを取る
• 表現のテンプレートを用意する
• 介護アプリを活用する

こまめにメモを取る

介護の最中は、利用者の様子や介護サービスの内容に関してこまめにメモを取るとよいでしょう。いつでもメモが取れるように、メモ帳とペンを持参しておくと便利です。

介護日誌は、介護を終えてから事務室などでまとめるのが一般的です。日誌にまとめる際に内容を忘れてしまわないように、都度メモを取ると正確な記録ができます。

メモを取る際は、内容に加えて時間を記載しておくと正確な日誌の記録に役立ちます。介護日誌に記録を要する事案については、その場でメモを取る習慣をつけましょう。

表現のテンプレートを用意する

あらかじめ介護日誌に記録するためのテンプレートを用意しておくと、誰が記録しても同様の品質を保てます。食事・排泄・入浴など、介護現場で実施する場面ごとのテンプレートを用意しておくと効果的です。

テンプレートは記録作業の簡易化や分かりやすい記録作りに効果的な方法ですが、無理やりテンプレートに記録の内容を当てはめようとしてしまう恐れがあります。

介護現場では想定外の状況になる場合もあるため、テンプレートを活用する一方で、適合しない場合にも柔軟に対応しましょう。

介護アプリを活用する

介護日誌を記録するために、介護アプリを活用する方法があります。介護アプリとは、介護従事者やサービス利用者およびその家族が利用する、介護の記録や情報共有を行えるツールのことです。

近年は、便利に利用できるさまざまなシステムが提供されています。中でも、アプリはスマートフォンやタブレットなどで都度入力ができるため、介護日誌をまとめる手間も削減できます。

アプリ導入の際は、サービス内容を十分に比較して、施設の状況に合ったツールを導入するようにしましょう。

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引用：シエノワ公式HP

介護日誌の効率的な記録のために、介護アプリやシステムを活用する方法があります。しかし、実際に導入する際には、どのサービスを選んだらよいか分からない方も多いのではないでしょうか。

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まとめ

介護日誌は、スタッフや利用者および家族との情報共有など、さまざまな目的や役割があります。トラブル時などの公的資料としての役割もあるため、5W1Hなどを心がけて誰が見ても理解できる内容にすることが大切です。

侮辱表現や専門用語など、閲覧者への配慮を持って記録する必要もあります。効率的な介護日誌の記録を行うため、アプリなどのシステム導入を検討している方も多いのではないでしょうか。

導入するシステムに迷っている方は、ぜひシエノワをチェックしてみてください。介護日誌の効率的な記録に加え、当事者間の情報共有など便利な機能が充実しています。