訪問介護計画書とは？作成する目的や記載事項・記入例もあわせてご紹介

訪問介護は、利用者が可能な限り自宅で自立した日常生活がおこなえるように、訪問介護員（ホームヘルパー）が身体介助や生活援助を実施することです。訪問介護計画書は、利用者ひとりひとりのニーズに合ったサービスを提供するために必要な計画書です。

今回は、訪問介護計画書を作成する目的を詳細に紹介します。誰が見ても作成できるよう、わかりやすい記入例も紹介するので参考にしてください。

訪問介護計画書とは

訪問介護サービスの提供において、訪問介護計画書はとても重要な役割を持っています。また訪問介護計画書があれば、利用者がどのような介護サービスを希望しているか、どのような課題や目的があるかを明確にできます。

訪問介護計画書を作成するときは、以下も把握しておきましょう。

• 訪問介護計画書の作成者と作成する目的
• 訪問介護計画書を作成するタイミング

まずは、訪問介護計画書を作成する重要性を理解した上で、訪問介護サービスの提供を実施することが大切です。

訪問介護計画書の作成者と作成する目的

訪問介護計画書を作成するのは、介護現場に在籍するサービス提供責任者です。サービス提供責任者は介護業界で「サ責」と呼ばれ、介護福祉士や介護福祉士実務者研修などの資格を持っています。訪問介護計画書は、ケアマネジャーが考案したケアプランに基づいて、サ責が作成します。

また訪問介護計画書は、利用者の状況に合わせた介護サービスを継続して提供するために作成されます。利用者だけではなく、サービス提供責任者やケアマネジャー、家族が目を通すことで計画通りにサービスが提供されているか確認もできるのです。

訪問介護計画書を作成するタイミング

訪問介護計画書は、訪問介護サービス提供開始時にサービス提供責任者が利用者の情報を収集して作成します。そのため、ケアマネジャーが作成するケアプランとは別にアセスメント（情報収集）をしなければいけません。

訪問介護計画書を作成した後は、サービス提供責任者が利用者の実施状況を把握し、タイミングを見計らって見直しをする必要があります。または、訪問介護計画書を見直す時期を設定し、計画的にサービス提供責任者がアセスメントをするときもあります。

訪問介護計画書の作成の流れ

訪問介護計画書の作成には、3つの工程をクリアすることが大切です。

• 利用者に必要な支援を把握する（アセスメント）
• 利用者の課題（ニーズ）を判定し特定
• 訪問介護計画書を作成する

このとき、ケアマネジャーが作成したケアプランも一緒に確認して訪問介護計画書を立てれば、利用者にとってよりよい訪問介護計画書が作成できます。

①利用者に必要な支援を把握する（アセスメント）

まずは、利用者の取り巻く環境をアセスメントしなければいけません。病歴などの健康状態、食事の好みなどの生活パターンや趣味、家族構成を知って、利用者ひとりひとりの計画書を作ります。実際に在宅を訪問してアセスメントするケースもあります。

そして、担当のケアマネジャーと連携し、利用者にどのような介護サービスが必要かを判断し、具体的な支援方法を決めます。ケアプランも一緒に確認できれば、すり合わせをすることも可能です。また介護相談員や利用者の家族からも情報を収集をすると、より明確な目標を定められます。

②利用者の課題（ニーズ）を判断し特定

次に、利用者が必要としているニーズを判断し特定します。ここで重要なのは、利用者が求めるニーズと、実際のニーズが必ずしも同じではないということです。これは、外見に表れて必要であることが誰にでもわかるニーズ以外に、隠れたニーズがあるのではないかという可能性です。

サービス提供責任者は、この隠れたニーズをアセスメントして把握しなければいけません。そのためには、利用者ができる動作や行動に焦点をあて、利用者が気づいていないニーズを引き出してあげることも必要なのです。ニーズを特定するときは、心身機能だけではなく利用者の過去の仕事や得意なことなど、生活全体をとらえて判断しましょう。

③訪問介護計画書を作成する

利用者のアセスメントをしてニーズを特定できたら、訪問介護計画書を作成します。訪問介護計画書は、どのような介護サービスを利用者に行うか説明して同意を得る、一種の契約書の役割も果たします。このとき、利用者との認識のずれが生じないように、介護サービスを受ける時間帯や頻度まで細かく記載する必要があるのです。

なお、訪問介護企画書の作成に不安があるときは、「シエノワ」を利用して、訪問介護企画書作成時の資料として使用してください。「シエノワ」は利用者の日々の記録をリアルタイムで閲覧できる障がい者支援システムで、施設側と利用者の家族、ケアマネージャーとの情報共有に役立ちます。まずは「シエノワ」のホームページから資料を請求してみましょう。

訪問介護計画書の主な記載事項と記入例

訪問介護計画書の内容が決定したら、具体的記載項目を記入していきます。主な内容は下記のとおりです。

1. 計画書の作成者・作成年月日
2. 利用者の基本情報
3. 利用者およびご家族の希望
4. 目標（短期・長期）
5. サービス内容とサービス区分
6. サービスに関する評価
7. 利用者やご家族への説明と同意、交付

訪問介護計画書には決まったテンプレートはありません。しかし、さまざまなサイトでの記入例や例文を参考にするとある程度の項目が決められていることがわかります。それらを見て一番使いやすい様式を使用してください。

①計画書の作成者・作成年月日

訪問介護計画書の作成者と作成年月日の記載は当たり前のようでいて、記入漏れしやすい箇所です。作成年月日は、介護サービスを開始する日付と違う場合があるので、作成日と開始日は必ずしも同じとは限りません。

まずは作成者であるサービス提供責任者の氏名と作成年月日を記入することで、内容の透明化と信頼性を図ります。

②利用者の基本情報

利用者の基本情報は、主に下記です。

• 氏名
• 性別
• 住所
• 生年月日
• 要介護認定日
• 要介護度

基本情報があれば介護サービス内容や目標を計画できます。漏れなく記入しましょう。

また、上記以外でも詳細を把握するために一日の生活スケジュールを記載することもあります。起床時間や薬の飲む時間などの記載があれば、訪問するタイミングをある程度決められるでしょう。

③利用者およびご家族の希望

利用者およびご家族の希望は必ず記載しなければなりません。なぜなら、利用者の希望が反映されない訪問介護計画書だと、介護サービスの質の低下につながるからです。訪問介護計画書は、利用者の意思を尊重し優先することが大切なのです。

内容は簡潔に記載し、将来どのような生活を望んでいるか、現状何か困っていることなどを記載します。また、家族に対しては利用者に望むことや実現してほしいことなどを聞いて作成しましょう。

作成者は、それらをわかりやすい文章でまとめて記載します。ケアマネジャーが作成するケアプランを参考にするのもひとつの方法です。

④目標（短期・長期）

訪問介護計画書には、短いスパンで達成できる短期目標と長い時間をかけてゆっくりと目標を達成させる長期目標があります。これらの目標は、高望みをせずに利用者と相談し達成できる目標を設定します。

たとえば、「自分ひとりで自宅内を自由に移動ができる」という目標をかかげた場合は、訪問介護計画書に記載し情報を共有します。そして、定期的な目標達成度の査定に応じて、目標の調整も必要です。

目標は、利用者が自立できるように支援するのが目的ですが、訪問介護員が何のために自宅を訪問しているか利用者に理解してもらうための目標でもあります。

長期目標を設定するときは、要介護認定の有効期間も考慮しながら利用者や家族と一緒に決めてください。

⑤サービス内容とサービス区分

訪問介護計画書には、サービス内容とサービス区分を明確にし、どのような介護サービスをおこなうか記載します。たとえば、サービス区分には以下のような内容があります。

• 排泄介助
• 食事介助
• 清拭・入浴介助
• 移動介助
• 通院介助

サービス区分は施設によって違いますが、項目が多いほどより詳細なサービス内容を記載できます。

たとえば、排泄介助のサービス区分の場合、サービス内容にはトイレ利用、ポータブルトイレ利用、おむつ交換などの記載が可能です。利用者が必要とする介護サービスを明確に記載してください。

⑥サービスに関する評価

サービス区分とサービス内容が明確に記載した際、定期的にサービスに関する評価をします。この評価をおろそかにすると、利用者が必要としていない介護サービスを受けていることになり、サービスの質の低下につながるのです。

サービス提供責任者は、評価して見直した時期を訪問介護計画書に記載し、進捗具合を確認します。その際に設定した目標も一緒に見直せば、評価忘れも軽減するでしょう。ただ、利用者の状況が変化したときは早急に対応してください。

⑦利用者やご家族への説明と同意、交付

作成した訪問介護計画書は、従業員の情報共有だけではなく利用者や家族にも周知する必要があります。そして訪問介護計画書の内容を説明し、同意してもらった後に交付します。

訪問介護計画書の相違確認のためにも、利用者や家族には必ず控えを渡してください。また、訪問介護計画書はサービス契約の役割にもなるので、利用者もしくは家族の同意署名欄が必要です。

訪問介護計画書の記入例

訪問介護計画書の中でも、短期目標と長期目標の記入は利用者ひとりひとりの環境が違うため設定に苦労します。ここでは、それぞれの例文をまじえてどのような表現が明確でわかりやすいかを紹介します。

• 短期目標と例文
• 長期目標と例文

紹介する例文はあくまでも参考例です。アセスメントしたとき、利用者にとって一番最適な目標をケアマネジャーと考えることが大切です。無理な目標設定はせず、抽象的な表現をさけ詳細に記載してください。

短期目標と例文

短期目標は、長期目標を達成するためにどのような行動ができればいいかを記載します。達成期間の目安は、約1ヶ月から3ヶ月程度です。

• 課題が「自分で入浴できるようになりたい」の場合

（短期目標）自分で洗髪できるようになる

• 課題が「外出する機会を増やしたい」の場合

（短期目標）部屋の中を歩き筋力をつける

• 課題が「食事中、嚥下したりむせたりすることがある」の場合

（短期目標）一口ずつしっかり嚥下する

このように、課題に対しての短期的な目標をしっかり立てることによって、利用者は達成したときのイメージができ意欲が湧いてきます。あまり無理な目標を立てず、段階を踏んで設定しましょう。

長期目標と例文

長期目標は約6ヶ月から1年くらいで達成できる目標を設定します。目標を考える順序は長期目標が先です。利用者の課題がわかれば、内容を少し明確にして長期目標として記載してください。

• 課題が「自分で入浴できるようになりたい」の場合

（長期目標）他人の手を借りずひとりで入浴できる

• 課題が「外出する機会を増やしたい」の場合

（長期目標）近くの公園まで歩き、近隣の住民と交流する

• 課題が「食事中、嚥下したりむせたりすることがある」の場合

（長期目標）食事中、むせることなく食べきることができる

これらは短期目標と必ずリンクしなければなりません。もし達成が難しそうだと途中で判断した場合は、目標の見直しを再度設定してください。

訪問介護計画書を作成する際の3つの注意点

訪問介護計画書は、利用者が快適な介護サービスを受けられるように作成されるものです。そのため、以下の3つに注意して作成する必要があります。

• 訪問介護指示書やケアプランの内容に沿ったサービスの提供
• 利用者やご家族にも伝わる表現を意識する
• ケアプランは定期的に見直す

訪問介護計画書は、利用者の家庭環境や身体能力によって内容が異なります。アセスメントやニーズの設定に多くの時間をかけ、注意点を意識して作成すれば利用者に寄り添った訪問介護計画書が作成できます。

訪問介護指示書やケアプランの内容に沿ったサービスの提供

訪問看護指示書とは、公的保険を利用する際に医師が発行する指示書です。指示書には指示期間や傷病名、投薬の有無などが記載されているので、訪問介護計画書に記載漏れがないように注意しましょう。

また、ケアマネジャーが作成するケアプランとも相違がないか確認します。訪問介護計画書は、利用者や家族だけではなくさまざまな立場の人が共有する情報です。異なった内容を記載しないよう心がけてください。

利用者やご家族にも伝わる表現を意識する

訪問介護計画書は、利用者や家族に一番伝わるように意識して作成しましょう。どうしても介護業界の専門用語や、特定に人しかわからない独特な言い回しを使ってしまうことがあるかもしれませんが、内容が利用者や家族に伝わらなければ意味がありません。

また、要点をおさえ、内容を簡潔に記載することも重要です。5W1H（いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どうした）を使うことを意識して作成すれば、誰もが理解しやすい文章になるでしょう。

ケアプランは定期的に見直す

ケアプランは、利用者が介護保険サービスを受けるときに必要な書類で、ケアマネジャーが考案し作成します。訪問介護計画書との違いは、サービス方針や実施内容が書いてあるのに対し、ケアプランはどのような生活を送りたいかに重点をおいている点です。

利用者の健康状態や生活習慣は日々変化します。サービス提供責任者は、ケアマネジャーと定期的にケアプランを見直し、利用者にとって最適な介護サービスを設定してください。

「シエノワ」なら訪問介護計画書の共有が簡単に行える

訪問介護計画書を作成するなら、「シエノワ」を利用してみてください。「シエノワ」は訪問介護記録書を作成するときのアセスメントを共有できるシステムです。そのほか、下記の内容を「シエノワ」で一括管理できます。

（施設側）

• スタッフ管理
• タイムライン閲覧
• 利用者からの悩みをいつでも相談可能

（利用者側）

• 日々の記録をタイムラインで投稿できる
• 診断の記録
• 特定のコミュニティでチャットが可能
• タイムライン閲覧

アセスメントはかなりの時間を要します。ニーズや目標の設定もケアマネジャーと何度も打ち合わせをしなければいけません。しかし「シエノワ」があれば、日々の記録をリアルタイムで共有できます。

 

まとめ

訪問介護計画書は、利用者ひとりひとりに提供する介護サービスの内容に応じて作成します。そのため、作成にあたっては日々情報を共有し、把握することが大切です。また、利用者や家族がどのような介護サービスを求めているか、サービス提供責任者は利用者にアセスメントをしなければなりません。

利用者ひとりに対して訪問介護企画書を作成する時間と労力は、かなりの時間を有します。しかし、利用者が満足した介護サービスを受けてもらうためには、訪問介護計画書は重要で欠かせない書類なのです。

ぜひ「シエノワ」を利用してよりよい介護計画書を作成し、業務を効率化させ最適な介護サービスの提供を目指してください！