障がい者グループホームのケース記録の文例を紹介！記録を効率化するポイントも解説
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障がい者グループホームなど、介護施設や福祉施設では利用者の状態を記録するケース記録が必要です。
ケース記録とは介護記録とも呼ばれ、利用者の容態や周辺環境の変化だけでなく、提供したケアサービスの詳細まで明記します。
ケース記録によって、従業員間の情報共有を円滑化し利用者やその家族への報告を簡略化することが可能です。
しかし、「ケース記録をどのように書けばいいかわからない」と書き方に悩んでしまう方もいるでしょう。
そこで本記事では、障がい者グループホームのケース記録の書き方を文例つきで解説します。
ケース記録の目的や記録業務を効率化するポイントをあわせて解説しますので、適切にケース記録を書きましょう。
目次
障がい者グループホームのケース記録(支援記録)の書き方
障がい者グループホームのケース記録は、誰が読んでも内容を理解できるように、わかりやすく要点をまとめることが大切です。
支援記録やサービス提供記録・介護記録と呼ばれるように、提供したサービス内容をひと目で把握できるよう簡潔に記載しましょう。
障がい者グループホームのケース記録（支援記録）の書き方は、次のとおりです。
- 主観ではなく客観的な事実を記載する
- 専門用語や略語の使用を避ける
- 5W1Hを意識して記載する
- 読みやすく簡潔にまとめる
- 個別支援計画に沿って整理する
上記のポイントを確認して、誰が読んでもわかりやすいケース記録を書きましょう。
主観ではなく客観的な事実を記載する
障がい者グループホームでケース記録を書く際には、主観ではなく客観的な事実を記載しましょう。
「誰が読んでも内容を把握できるわかりやすい内容」を記載する必要があるため、主観でケース記録を書いてはいけません。 従業員が主観で感じた感想や憶測ではなく、「実際にどうだったか」客観的な事実のみを記載する必要があります。 利
用者が自身が発した発言や行動をありのまま記載し、対応した内容を明記することで、主観ではなく客観的な事実を記載できます。
専門用語や略語の使用を避ける
ケース記録の書き方として、専門用語や略語の使用を避けることが大切です。
医学用語や事業所内で使用している特有の略語をケース記録に使用すると、利用者やその家族が読んだ時に内容を把握できません。 ケース記録は事業所内だけでなく、利用者やその家族・関連機関が読む書類なので、誰でも内容を理解できる表現が求められます。
介護や医療の知識がない人が読んでも内容が理解できる言葉で、ケース記録を書きましょう。
5W1Hを意識して記載する
障がい者グループホームのケースの書き方は、5W1Hを意識することが重要です。
5W1Hとは、文章を構成する際のコツであり、次の5単語の頭文字を取った略語です。
- When（いつ）
- Where（どこで）
- Who（だれが）
- What（何を）
- Why（なぜ）
- How（どのように）
5W1Hを意識してケース記録を書くことで、情報をシンプルにまとめられます。
特に、Who（だれが）やHow（どのように）を省いてしまうと、正しい状況を把握できません。
利用者の状況や提供したサービス内容を適切に伝えるため、5W1Hを意識してケース記録を書きましょう。
読みやすく簡潔にまとめる
障がい者グループホームでのケース記録は、読みやすく簡潔にまとめる必要があります。
長文が続いたり、漢字やひらがなが連続しすぎたり読みにくい文章でケース記録を書くと、読み手に負担がかかります。
一文が長すぎる文章は、情報が混在してしまい、文章を読んでいても「何を伝えたいのか」わかりにくいです。 ケース記録は、ひと目で状況やサービス内容を把握できるよう、読みやすく簡潔にまとめた文章が好まれます。
結論ベースで文章をはじめ、一文が長くなりすぎないよう短く区切ることが大切です。
個別支援計画に沿って整理する
障がい者グループホームでケース記録を書く際は、個別支援計画に沿って内容を整理する必要があります。
個別支援計画は、利用者の状態や課題に応じてパーソナライズされたサービス提供計画です。 サービス提供記録であるケース記録を書く際には、個別支援計画と整合性の取れた内容を記載しなければなりません。
| 個別支援計画 | ケース記録 |
| 利用者の課題 | 利用者の心身状態 |
| サービス提供内容 | サービス提供記録 |
| 短期的目標 | 目標の達成度 |
| 関連機関との連携 | 家族や関連機関からの連絡事項 |
ケース記録を書く際には、個別支援計画の内容と整合性が取れているか、確認しながら内容を整理しましょう。
障がい者グループホームのケース記録の文例
障がい者グループホームのケース記録の書き方に自信がない方は、文例を参考に書き方を学びましょう。
ケース記録の文例として、次の3つのケアサービスを提供した際の例文を紹介します。
- 食事介助の例文
- 排泄介助の例文
- 入浴介助の例文
それぞれの良い例文と悪い例文を紹介しますので、わかりやすく簡潔にケース記録を書く際の参考にしましょう。
食事介助の例文
食事介助を行った際のケース記録の例文は、次のとおりです。
〈良い例文〉
昼食に鰆の塩焼きと味噌汁、ほうれん草のおひたし・切り干し大根・白米を用意。 食事の準備ができたので「ご飯食べましょう」と声をかけると、眠そうな様子で食卓につく。
10分ほど経過して箸を置き、白米3割ほど・切り干し大根5割ほどが残っている。
「お腹いっぱいですか？」と声をかけると「もういらない」とおっしゃったので、昼食を終了した。
〈悪い例文〉
焼き魚をメインとした昼食を用意したが、少し残して食事を終えた。
排泄介助の例文
排泄介助を行った際の例文は、次のとおりです。
〈良い例文〉
14時ごろに「トイレへ行きましょう」と声をかけるも、「今は出ない」と断られた。
前回の排泄から6時間が経過していたため、15時にオムツを確認すると失禁していたため、新しいオムツに交換した。
トイレへ誘導する時間は、4時間単位を目安に確認を要検討。
〈悪い例文〉
トイレへ誘導したが、すでにオムツが汚れていたため交換した。
入浴介助の例文
入浴介助を行った際のケース記録の例文は、次のとおりです。
〈良い例文〉
入浴前に血圧を測定すると正常範囲外の「160／100」。 「気分は悪くないですか？」と尋ねると「大丈夫」と返答があったが、看護師と相談して本日は入浴を控えシャワーで済ませる。
〈悪い例文〉
血圧が正常範囲外だったため、シャワーで済ませた。
障がい者グループホームのケース記録の目的
障がい者グループホームでケース記録を書く際には、「なぜケース記録をつけるのか」目的を理解しておく必要があります。
なぜなら、ケース記録の目的を知らずに記録をつけていると、必要な情報が漏れていたり情報共有しにくい内容の場合があるからです。
障がい者グループホームのケース記録の目的を確認して、適切に内容をまとめましょう。障がい者グループホームのケース記録の目的は、次のとおりです。
- 職員同士の情報共有
- ケアプランの作成・見直し
- 利用者家族への報告・コミュニケーション
- 事故・訴訟が発生した場合の証拠の記録
それぞれの目的を確認して、ケース記録の書き方を意識しましょう。
職員同士の情報共有
障がい者グループホームのケース記録の目的は、職員同士の情報共有を円滑化するためです。
障がい者グループホームでは、複数の職員が交代制で働いており、引き継ぎや連携が欠かせません。
口頭での情報共有では、伝えるべき情報が漏れてしまうリスクがあり、後ほど「言った、言っていない」とトラブルへ発展します。
ケース記録として、利用者の状態や提供したサービス内容の詳細を記しておくと、引き継ぎや情報共有を円滑に行えます。
ケアプランの作成・見直し
障がい者グループホームでケース記録をつける目的は、ケアプランの作成・見直しに活かすためです。
日々実施したケアサービスと利用者の容態が記載されたケース記録は、ケアプランを作成・見直しする際の参考情報となります。
ケース記録を確認することで、ケアプランに沿ったケアサービスが提供されているか、目標達成度を確認できます。
目標達成度と利用者の容態をふまえて、新たにケアサービスを作成・見直しするために、ケース記録を適切に記載しておきましょう。
利用者家族への報告・コミュニケーション
障がい者グループホームでケース記録をつけておくと、利用者家族への報告・コミュニケーションをスムーズに行えます。
ケース記録を提示することで、利用者家族に実施しているサービス内容と利用者の容態を、適切に情報共有できます。
ケース記録をつけていないと、利用者家族が「どのようなケアサービスを提供しているか」不信感を抱いてしまうため要注意です。
利用者家族への報告・コミュニケーションを円滑化し、安心してサービスを受けてもらうことが、ケース記録をつける目的です。
事故・訴訟が発生した場合の証拠の記録
ケース記録をつけておくと、事故や訴訟が発生した場合の証拠の記録として活用できます。
万が一、ケアサービス中に事故やトラブルが発生し訴訟を起こされた際に、無実の証明をする証拠としてケース記録が有効です。 5W1Hを意識してケース記録をつけておく事で、「いつ・だれが・どこで・何を・なぜ・どのように」行ったか証拠を提示できます。
ケース記録は、事故や訴訟が発生した場合の証拠の記録として活用できるため、不備や漏れがないよう適切に記載しておきましょう。
障がい者グループホームの記録を効率化するポイント
障がい者グループホームのケース記録を書こうと思っても、思いのほか時間がかかってしまうものです。
多忙な業務に追われる中、ケース記録でタスクを費やさないために、記載業務を効率化するポイントを理解しておきましょう。
障がい者グループホームのケース記録を効率化するポイントは、次のとおりです。
- こまめにメモを取っておく
- テンプレートを用意する
- よく使う表現をストックしておく
それぞれのポイントを押さえて、記録業務に費やす時間と手間を軽減しましょう。
こまめにメモを取っておく
障がい者グループホームの記録を効率化するポイントとして、こまめにメモを取っておくことが大切です。
1日の終わりにケース記録を書こうとしても、多忙な業務に追われる中で書くべき内容を思い出せない可能性があります。
思い出せたとしても記憶を辿るのに時間がかかってしまうため、ケース記録を書くのに長い時間がかかってしまうことでしょう。
こまめにメモを取っておく習慣をつけると、ケース記録を書く際に1日のできごとをスムーズに確認できます。
メモを取る際には時間やできごと、会話内容などをできるだけ詳しく情報を記載しておきましょう。
テンプレートを用意する
障がい者グループホームのケース記録を効率的につけるコツとして、テンプレートを用意しておく方法が有効です。
食事・排泄・入浴・トラブルなど、場面ごとにテンプレートを用意しておけば、少ないリソースでケース記録を作成できます。
例えば、検温の項目には「〇度〇分」など数字を記入するだけで記録できるよう工夫しておけば、業務負担を軽減できます。
ただし利用者の行動や状態は予測できないため、テンプレートにすべてを当てはめないよう注意してください。
よく使う表現をストックしておく
障がい者グループホームのケース記録を効率化するポイントは、よく使う表現をストックしておくことです。
「オムツ交換」や「体調変化なし」など、よく使う表現をストックしておけば、ケース記録の記帳業務を効率化できます。
またケース記録を介護ソフトや福祉ソフトを利用して記帳する際には、PCによく使う表現をストックしておきましょう。
障がい者グループホームの記録業務をICT化するメリット
ケース記録を含む書類への記帳作業をICT化することで、さまざまなメリットを得られます。
障がい者グループホームの記録作業をICT化するメリットは、次のとおりです。
- 事務作業時間を短縮し本来の介護業務に専念できる
- 必要な情報の確認・共有が容易になる
それぞれのメリットを確認して、記帳作業のICT化を検討しましょう。
事務作業時間を短縮し本来の介護業務に専念できる
障がい者グループホームの記録作業をICT化するメリットは、事務作業時間を短縮し本来の介護業務に専念できます。
ICT化によって事務業務を効率化すれば、事務作業に費やす時間を短縮し、介護業務にかけるリソースを確保することが可能です。
本来の介護業務に費やすリソースを確保することで、高精度なケアサービスを実現し、利用者満足度を向上させます。
記帳作業をICT化するメリットは、事務作業時間を短縮して高精度なケアサービスを実現できることです。
必要な情報の確認・共有が容易になる
障がい者グループホームの記帳作業をICT化するメリットは、必要な情報の確認・共有が容易になることです。
ICT化によってクラウド上でケース記録やケアプランを確認できれば、情報確認・共有をスムーズに行えます。
事務所のPCからアクセスしなくても、スマートフォンやタブレットから情報を確認できるため、訪問介護や移動中に活用できます。
また、事業所内だけでなく、利用者家族や関係機関との情報共用をスムーズに行えるため、利用者満足度やケアの質の向上が可能です。
「シエノワ」なら障がい者グループホーム内で効率的な共有が可能
障がい者グループホームの記帳作業を効率化し、ICT化を促進させたいなら「シエノワ」がおすすめです。
シエノワでは、クラウド上で利用者と事業所間の情報共有を円滑化し、高精度なケアを実現できます。 事業所の利用者が、タイムライン上で情報収集・同じ悩みを抱える仲間を発見し、コミュニティに参加して居場所を確保できます。
また、事業所は関係機関や利用者とその家族との情報共有を円滑化して、業務効率を向上することが可能です。
「シエノワ」であれば、障がい者グループホーム内で効率的な情報共有が可能なので、利用者満足度を向上させられます。
詳しくは下記の資料を確認して、シエノワを利用するべきか検討してください。
まとめ
障がい者グループホームのケース記録は、職員同士の情報共有を円滑化し、ケアプランの見直しに活用できる重要な業務です。
利用者家族への報告やトラブル発生時の証拠の記録にもなるため、適切にケース記録を記載しておく必要があります。
この記事で紹介した文例と書き方のコツを参考に、誰にでも読みやすいケース記録を作成しましょう。
シエノワでは、障害福祉サービスにおいて重要な情報共有を円滑化し、利用者満足を向上させる機能が備わっています。
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