ケース記録の4つの目的とは？毎日効率よく書くためのポイントも解説

介護施設や福祉サービスを提供する際には、「ケース記録」が欠かせません。利用者の家族に向けて、どのようなサービスを提供したのかを示すほか、さまざまな目的があります。   ケース記録を書く際は、ただサービス内容を書き連ねても、利用者の家族が見てわからなければ意味がありません。   本記事では、ケース記録の目的や書き方、例文や効率化する方法について解説します。  

介護や福祉におけるケース記録とは

ケース記録とは、介護サービスや福祉サービスを提供する業者が、利用者の家族に対して提供したサービス内容を報告するものです。   自宅ではなく施設にて、介護や福祉サービスを提供する際、利用者の家族は施設内でどのように過ごしているかわかりません。   そこでケース記録を作成すれば、利用者の家族もどのようなサービスを受け、どのように過ごしていたかなど健康状態も把握できます。   また、ケース記録は、利用者の家族に報告するだけでなく、施設内で情報を共有する目的もあります。   情報を共有できていれば、スムーズに引き継ぎができるため、適切なサービスを提供できるでしょう。   ケース記録は誰が見てもわかるように、簡潔かつ客観的な視点で作成するのも重要なポイントです。  

ケース記録の4つの目的

福祉や介護サービスを提供する業者に、ケース記録を作成する義務はありません。ですが、以下のようなメリットがあるため、多くの施設ではケース記録を作成します。  

1. ケアプラン作成、見直しの参考
2. 情報共有
3. 施設や職員を守るための記録
4. 利用者の家族への報告

  ケース記録には、サービス内容を利用者の家族に報告する以外にも、ケアプランの見直しや施設・職員を守るといった目的もあります。   それでは、ケース記録の目的をそれぞれ詳しく見ていきましょう。  

ケアプラン作成、見直しの参考

福祉施設や介護施設で提供するケアプランは「ケアマネジャー」が作成しますが、施設内で実際にサービスを提供するのは「ヘルパー」です。   利用者一人ひとりに合わせて最適なケアプランを作成するには、常に健康状態を把握しておかなくてはなりません。   しかし、ケアマネジャーは常に現場で利用者に寄り添うのが困難です。   そこで、日々利用者に寄り添い対応するヘルパーが作成したケース記録があれば、現場で対応できないケアマネジャーも参考にできます。  

情報共有

ケース記録には、情報共有の目的もあります。   介護業界では慢性的な人手不足が懸念されており、厚生労働省がまとめた「介護労働の現状」でも福祉施設や介護施設での人手が足りていないのは一目瞭然です。   そのため多くの施設では、シフト制によりヘルパーが交代で利用者に対応します。   交代時の引き継ぎでは、利用者情報の共有が必要不可欠です。もし、情報共有ができていなければ、思わぬトラブルに発展する恐れがあります。

  引き継ぎは口頭でもできますが、口頭では情報の伝達漏れが起きることもあるでしょう。そこで、ケース記録を作成すれば、重要な情報も引き継ぎ時にしっかりと伝えられます。  
参照：厚生労働省｜介護労働の現状  

施設や職員を守るための記録

ケース記録には、施設や職員を守る目的もあります。   たとえば、意思疎通が困難な利用者にサービスを提供する際に、暴れるためやむを得ず身体拘束が必要になることもあるでしょう。   事前に利用者の家族に状況を説明して理解を得ていても、後から虐待を疑われるケースは少なくありません。   こうした状況でも、ケース記録に経緯を記載していれば、虐待ではないとの証明 になります。   万一施設内で事故が起きた場合も、ケース記録にて過失の有無を判断する材料になります。  

利用者の家族への報告

利用者の家族に対して、どのようなサービスを提供しているか、施設内で利用者がどのように過ごしていたかを報告する目的もあります。   施設内では問題なく過ごし、滞りなくサービスを提供していても、家に帰ってからいつもと様子が違うということもあるでしょう。   このとき利用者の家族が施設に対して不信感を持てば、施設の評判を落としかねません。   常にケース記録で、施設と利用者の家族が情報を共有していれば、こうした行き違いも防げます。   とはいえ、ヘルパーは業務量が多いため、ケース記録の作成まで手が回らないこともあるでしょう。   シエノワはケース記録の効率化が図れるため、日々の業務負担を削減できます。記録効率化に課題を感じている場合は、まずは下記より資料をダウンロードしてみてください。  

ケース記録の書き方のポイント3選

ケース記録は誰が見てもわかるように、作成しましょう。   詳細に情報を記載することも大切ですが、ダラダラと長く書き連ねると見づらいと感じます。また、主観的ではなく客観的な視点で書くことも大切です。   ケース記録を書くポイントは、以下の3つです。  

1. 5W1Hで記述
2. 客観的事実を記述
3. 簡潔明瞭、正確、具体的な表現

  3つのポイントをおさえておけば、スタッフ間や利用者の家族ともスムーズに情報を共有できるでしょう。それぞれのポイントを詳しく解説します。  

5W1Hで記述

ケース記録は、まず、5W1Hでの記述を実践してください。  

• Who（誰が）
• When（いつ）
• Where（どこで）
• What（何を）
• Why（なぜ）
• How（どのように）

  上記に当てはめて書けば、ボリュームの多い情報もシンプルにまとめやすくなります。   特にはじめの「誰が」は、曖昧になりやすい傾向があるため、「ヘルパー」なのか「利用者」なのかを明確に記載しましょう。   「どこで」はサービスを提供する施設名や施設内の場所を、「いつ」は施設を利用した日時ですが、入退室時間なども記入します。   「何を」と「なぜ」は利用者の状態からサービスが必要な理由を、「どのように」 ではサービス内容をすべて記述しましょう。  

客観的事実を記述

ケース記録は、客観的事実を記述します。   そもそもケース記録は、提供したサービス内容を記録するものです。記入者によっては、感想や希望が含まれることもあるでしょう。   しかし、感想や希望など主観的な情報はケース記録には必要ありません。必要なのは、客観的な事実のみです。   たとえば、意図的ではなくてもミスがあった場合、記入者の反省や後悔は不要な情報です。   前述の5W1Hに基づき、客観的事実だけにとどめましょう。  

簡潔明瞭、正確、具体的な表現

ケース記録は簡潔明瞭であり、かつ正確で具体的な表現を意識してください。   簡潔にまとめるには、箇条書きやPREP法が有効です。  

• Point（結論）
• Reason（理由）
• Example（例）
• Point（結論を繰り返す）

  PREP法は、相手にわかりやすく伝える手法です。ビジネスやコミュニケーションなど、幅広いシーンにも活用できます。   利用者の家族が見ても理解できるように、専門用語や施設内のスタッフだけが理解できるような俗語の使用は控えましょう。   「ですます調」は一見丁寧に見えますが、ケース記録では「だ・である調」のほうが簡潔な印象になります。   曖昧な表現は人によって解釈が異なるため、思わぬ誤解を与えかねません。具体的な表現を心がけましょう。   トラブルがあった場合は、原因・経緯・対処内容なども正確に記述してください。利用者の家族に知られたくない内容でも、しっかりと伝えることで真摯に対応している印象を与えられます。  

ケース記録の例文

ここまでケース記録の書き方やポイントを紹介してきましたが、具体的にイメージするのが難しいこともあるでしょう。   そこで本章では、食事・排泄・入浴の3つのシーン別にケース記録の例文とNG例を紹介します。  

1. 食事の例文
2. 排泄の例文
3. 入浴の例文

  いずれも福祉施設や介護施設で提供する一般的なサービスです。あくまでも一例ですが、紹介したポイントと照らし合わせながら作成すれば、誰が見ても見やすいケース記録を作成できるでしょう。  

食事の例文

NG例 昼食時に、ご飯と副菜は食べたがおかずを残した。「食べないのか？」と確認したが、「もういらない」というので下げた。   よい例 ◯月◯日◯時◯分 〇〇さんは、付け合せのサラダ・きんぴらごぼう・漬物・フルーツ・ご飯と味噌汁は完食したが、2つあった鶏の唐揚げをひとつ残していた。「唐揚げはお口に合いませんでしたか？」と声をかけると、「好きだけどひとつでお腹がいっぱいになった」とのこと。体調に問題はなく、表情は柔らかく微笑みながら答えていたので、そのまま食事を下げた。   食事の内容や食べ方のほか、そのときの状態など具体的に記述するのがポイントです。  

排泄の例文

NG例 ◯時 トイレに行く時間だと声をかけたが、「今は出ない」と言う。その後、再度確認すると失禁していたので、おむつを交換した。   よい例 ◯月◯日◯時◯分 〇〇さんは眠っていたが、トイレに行く時間なので「起きられますか？トイレに行きましょう」と声をかけた。トイレで確認したところ、失禁しており気まずそうにしていた。「おむつを交換しましょう」と声をかけたところ、「ごめんなさいね」と悲しそうな顔をされたため、「大丈夫ですよ、気にしないでくださいね」と言うと、嬉しそうに微笑んでいた。トイレは◯分早いタイミングで誘導すべきか、検討が必要である。   声をかけたときの様子や、トイレでの様子を詳しく記述するのがポイントです。  

入浴の例文

NG例 お風呂に入るよう誘導したが、「今日は入りたくない」と拒否された。   よい例 ◯月◯日◯時◯分 〇〇さんに「お風呂に入りましょう」と声をかけると、「面倒だからお風呂に入りたくない」と言われた。ご家族から着替えを預かっていたため、「着替えるだけでも」と浴室まで誘導する。今日は少し肌寒かったのでそれが原因かたずねてみると、「やっぱり入ろうかな」とおっしゃるので入浴介助をした。太ももに痣（あざ）があったので原因をたずねると「数日前に家具にぶつけたときのものだ」と答えられ、傷や痛みはないとのこと。お風呂から上がると、「さっぱりして気持ちいい」と言っていた。   お風呂に入るまでの様子を詳しく伝え、体の状態も確認していることを記載します。はじめは嫌がったが、最後は利用者が満足していることも伝えると家族は安心できるでしょう。  

ケース記録を効率化する方法

ケース記録を作成するのは手間と時間がかかります。   ヘルパーはさまざまな業務をこなさなければならないため、業務に追われているとケース記録を書く時間が取れないこともあるでしょう。   しかし、利用者の家族に報告する目的もあるため、効率も考えなければなりません。本章では、ヘルパーが業務を遂行しながら、ケース記録を効率化する方法を3つ紹介します。  

1. テンプレートを利用
2. エクセルに入力
3. 専用のソフトを活用

テンプレートを利用

ケース記録のテンプレートを利用すれば、簡単に作成できます。   書き方のポイントを把握できていれば、何もない状態からでもスムーズに作成できるでしょう。しかし、ケース記録を書くポイントを把握できていないと、簡潔明瞭で正確に記述するのは容易ではありません。   テンプレートなら大方の構成が決まっているので、経験が浅い方でも見やすいケース記録を作成できます。   施設ごとで記述すべき内容が異なる場合には、ヘルパー同士で共有しやすいように独自のテンプレートを用意してもいいでしょう。   独自のテンプレートを作成する際は、箇条書きでまとめる内容や必ず記載すべき内容などを決めておくのもオススメです。   場合によっては、テンプレートにない情報を記述しなければならないこともあるでしょう。メモ欄や余白を用意しておけば、伝えたいことを記載できます。  

エクセルに入力

ケース記録は、エクセルに入力しても対応できます。   エクセルなら独自テンプレートも作成しやすく、パソコンに保存しておけば施設内でもスムーズに情報を共有できるのが利点です。   利用者のご家族に渡す場合は、プリントアウトする手間がかかりますが、長期間の保管にも適しています。   エクセルにはさまざまなテンプレートが用意されているのもポイントです。無料テンプレートをダウンロードして利用することもできます。   同じ要領でワードも活用できますが、エクセルは情報共有がしやすい反面、データとして活用したいときには不向きとなる場合があるので注意しましょう。  

専用のソフトを活用

専用のソフトを活用すれば、テンプレートやエクセルでのデメリットを気にせずケース記録を作成できます。   ケース記録の作成に必要な機能やテンプレートが搭載されているので、必要に応じた使い分けも可能です。   クラウド型のソフトは、インターネットにつながる環境があれば場所を問わずに閲覧できるので、情報共有もスムーズになります。   施設内での情報共有だけでなく、利用者の家族も好きなときにケース記録を確認できるのがポイントです。   とはいえ、どのソフトを選べばいいか迷う方もいるでしょう。迷ったときはシエノワがオススメです。   シエノワであれば入力の効率化が図れるだけでなく、検索の効率化も図れるため入力したデータをフル活用できます。効率化に課題を抱えている場合は、まずはお気軽にお問い合わせください。  

シエノワならケース記録も円滑に情報共有できる

シエノワは、システムを通じて個人の情報を共有できるのが特徴です。  

  このように、施設側にも利用者側にも利点があります。   たとえば、タイムライン閲覧や「つながる」機能を活用すれば、同じ悩みをもつ仲間を見つけられるかもしれません。   利用者同士の輪だけでなく、支援者の輪も活用すれば、つながりの見える化や相互伝達も可能です。   メッセージ機能も充実しており、音声入力にも対応しています。   シエノワは使いやすさを重視しているので、施設側はもちろん、利用者側も簡単に使えるようになっています。   下記より資料がダウンロード可能ですので、まずはお気軽にお問い合わせください。  

まとめ

ケース記録は、施設で提供するサービスの記録だけでなく、利用者の家族に施設内での状況を報告するのが目的です。   ほかにも施設内での出来事を詳しく記述することで、施設や職員を守る役目もあります。   書き方にはコツが必要ですが、本記事で紹介したポイントを参考にすれば、誰が見てもわかるケース記録を作成できるでしょう。   シエノワを活用すれば、もっと手軽にケース記録の作成が可能です。データの活用方法に課題を感じている場合は、まずは下記よりお問い合わせください。