介護記録で使ってはいけない言葉とは？適切な表現と記録のポイントを解説

介護記録には使ってはいけない言葉があり、適切な表現での記録が必要です。これは、客観的な原因分析の妨げになる、などがおもな理由です。   しかし、どのような言葉が使ってはいけない言葉かわからない人もいるでしょう。   この記事を読めば、介護で使ってはいけない言葉・禁止用語がある理由や、それらを表現する適切な言葉を選んで介護記録を作成できます。   適切な表現と介護記録を書くポイントを学ぶ参考にしてください。  

介護記録で使ってはいけない言葉・禁止用語がある理由

  介護記録とは、高齢者や障害者などの介護をおこなう際に、状態やケア内容・提供された支援などを記録した文書やデータのことです。介護記録には、使ってはいけない言葉や禁止用語があります。   ここでは、以下の項目に分けて、使ってはいけない言葉や禁止用語がある理由を解説します。  

• 職員間の情報共有に使用するため
• 利用者や家族が不快な思いをするため
• 客観的な原因分析の妨げになるため
• 万が一の事故や訴訟時の証拠になるため

  それぞれの理由を理解して、適切な介護記録を作成しましょう。  

職員間の情報共有に使用するため

介護記録は職員間の情報共有に使用するため、使ってはいけない言葉や禁止用語が介護記録には存在しています。   たとえば、個人のプライバシー保護や機密情報を守るために、個人を特定できるような情報や侮辱的な表現は避ける必要があります。また、介護対象者や関係者の人権を尊重するために、差別的な言葉や表現および人格を傷つけるような表現も避けるべきです。   適切なコミュニケーションと個人の尊厳を尊重するために、言葉選びには気をつけましょう。  

利用者や家族が不快な思いをするため

介護記録では、利用者や家族が不快な思いをする可能性があるため、言葉づかいには気をつけましょう。使ってはいけない言葉や表現が使用されることで、利用者や家族が不快な思いをする可能性があります。   利用者や家族が介護スタッフや施設に対して信頼関係を築くには、適切なコミュニケーションが必要です。介護記録に使ってはいけない言葉や表現が使用されていると、信頼関係が損なわれる可能性があります。   丁寧で尊重された言葉を用いて、利用者の尊厳を守りながら、適切な情報を伝えることが重要です。  

客観的な原因分析の妨げになるため

  客観的な原因分析の妨げになるため、介護記録では言葉は選んで使うようにしましょう。客観的な原因分析は、問題や事故の原因を明らかにし、再発防止策を講じるために必要です。   しかし、不適切な言葉や禁止用語が使用されると、さまざまな問題が起きる可能性があります。たとえば、偏見や先入観の影響で情報がぼかされることで、対処の遅れが発生してしまう場合があるでしょう。   客観的な事実や観察に基づいた記録をおこなうことで、問題の本質を正確に把握し、適切な対策を講じられます。  

万が一の事故や訴訟時の証拠になるため

介護記録で使ってはいけない言葉や禁止用語がある理由の1つは、万が一の事故や訴訟時の証拠として使用する可能性があるためです。   事故や訴訟が発生した場合、介護記録は証拠として提出されることがあります。使ってはいけない言葉や禁止用語が記録されている場合、それが事故や問題の原因に関連していると解釈される可能性があります。   介護提供者や関係者が不利な立場に立たされることがないよう、介護記録は客観的で正確な情報を記録し、事故や問題が発生した場合に備えて信頼性の高い証拠となるように努めましょう。  

介護記録で使ってはいけない言葉と言い換え方の例

  ここまで、介護記録で使ってはいけない言葉・禁止用語がある理由をみてきましたが、具体的にどのような言葉が該当するのでしょうか。   以下は、使ってはいけない言葉や禁止用語とされる、具体的な言葉や表現です。  

• 侮辱・人格を否定する表現
• 難解な専門用語や略語
• 指示・命令を連想させる言葉
• 診断なしに病名を断定するような表現
• あいまい・主観的な表現

  それぞれの項目の例を参考に、使ってはいけない言葉や禁止用語を使用しないようにしましょう。  

侮辱・人格を否定する表現

以下は、侮辱や人格を否定する表現での悪い例と良い例をまとめたものです。  

    言い方を変えることで、侮辱的な表現を避けつつ、介護記録に客観的で適切な情報を記録できます。  

難解な専門用語や略語

難解な専門用語や略語は使用せず、表現を変えましょう。以下は、その一例をまとめたものです。  

  専門用語や略語を使用しなければ、介護記録が専門的でない利用者や家族にも理解しやすくなります。また、誤解を防ぎ、情報の明確さと透明性を確保できます。  

指示・命令を連想させる言葉

指示や命令を連想させる言葉は使用せず、言い換えることが重要です。以下は、その一例です。  

  言い換えることで、介護記録がより柔軟になり、利用者や関係者とのコミュニケーションが円滑になるでしょう。  

診断なしに病名を断定するような表現

診断もなく病名を断定するような表現は、適切な言葉に言い換える必要があります。以下は、その一例です。  

  言い換えることで、介護記録の内容で診断してしまうことなく、専門医による適切な診断と治療が促進できます。  

あいまい・主観的な表現

あいまいだったり主観的だったりする表現は避け、適切な言葉を使用するようにしましょう。以下は、その一例です。  

  適切な表現を使用することで、介護記録がより客観的で明確な情報となり、利用者や関係者が内容を理解しやすくなります。  

介護記録を書く際のポイント5つ

  介護記録は、客観的で明確な情報を記載する必要があり、いくつかポイントがあります。ここでは、以下の項目に分けて、介護記録を書く際のポイント を解説します。  

1. 客観的な事実を記載する
2. 専門用語や略語の使用を避ける
3. 5W1Hを明確にして記載する
4. 「だ・である」調で記載する
5. 読みやすく簡潔にまとめる

  それぞれの項目の内容を理解し、適切な介護記録を書けるようになりましょう。  

1.客観的な事実を記載する

介護記録を書く際は、客観的な事実を記載するようにしましょう。   観察した事実や行動を具体的に記述するようにし、主観的な判断や解釈ではなく、実際に目に見えた状況や行動を客観的に記録します。また、観察がおこなわれた日時や場所を明確に記録し、事象がいつどこで発生したのかを明確にすることも重要です。   客観的な事実を記載することで、介護記録が利用者の状態やケア内容を正確に把握するための貴重な資料となります。  

2.専門用語や略語の使用を避ける

専門用語や略語の使用を避けることは、介護記録を書く上で重要です。   介護記録は一般的な言葉や説明を用いて記録し、利用者や家族が理解しやすい言葉を選択しましょう。また、専門用語や略語を使わずに、具体的な描写や説明をおこなうことも重要です。   専門用語や略語の使用を避けることで、内容が理解しやすくなるだけでなく、誤解や混乱を避けることもできます。誤解や混乱を避けられれば、適切なケアの提供と情報共有が円滑におこなえるでしょう。  

3.5W1Hを明確にして記載する

介護記録を書く際に、5W1Hを明確にすることも重要です。 5W1Hとは、以下の言葉を表したものです。  

• Who（誰）
• What（何）
• When（いつ）
• Where（どこ）
• Why（なぜ）
• How（どのように）

  5W1Hを明確にして介護記録を書くことで、介護記録が情報の正確さと明確さを保ち、適切なケアプランの特定や評価に役立つようになります。  

4.「だ・である」調で記載する

  「だ・である」調で介護記録を記載することで、客観的な事実を強調し、記録の正確性と客観性を高められます。また、丁寧でフォーマルな印象を与えるため、介護記録が公式な文書としての信頼性を持つようになります。   「だ・である」調は、過去の出来事を述べる際に使用されるものです。介護記録では、過去の観察や介護活動を記録する際にこの調が適しています。   「だ・である」調で介護記録を書くことで、正確で客観的な情報を提供し、利用者のケアや健康管理に役立つ記録を作成できます。  

5.読みやすく簡潔にまとめる

介護記録を読みやすく簡潔にまとめることは、重要なポイントです。以下は、読みやすく簡潔にまとめるポイントです。  

• 要点を絞る
• 簡潔な言葉を使う
• 箇条書きを活用する
• 日付を明記する
• わかりやすい構成を心がける
• 適切な段落を使う
• 冗長な情報を省く

  これらのコツを活用することで、介護記録を読みやすく簡潔にまとめられます。読み手が素早く情報を理解し、必要な情報を効果的に活用できるよう心がけましょう。  

介護記録をICT化するメリット

  ここまで、介護記録を書く際のポイントをみてきましたが、ICT化することでより明確でわかりやすい介護記録を書けます。   ICTとは、情報処理技術と通信技術を組み合わせたもので、情報の収集・処理・保存・伝送・共有などを可能にする技術の総称のことです。   ここでは、介護記録をICT化するメリットを以下の項目に分けて解説します。  

• 不適切な表現を避けて簡便に記録できる
• 必要な情報の確認・共有が容易になる

  それぞれの項目のメリットを理解して、ICT化された介護記録を利用するかの参考にしてください。  

不適切な表現を避けて簡便に記録できる

介護記録をICT化することで、不適切な表現を避けて簡便に記録できます。   ICT化されたシステムでは、事前に用意されたテンプレートやフォーマットを使用することで、適切な表現が促進されます。事前に設定された適切な用語や言葉を選択できるため、不適切な表現や誤解を防ぐことが可能です。   さらに、テキスト入力・チェックボックス・ドロップダウンメニューなどの機能を活用すれば、より簡便に記録をおこなえるでしょう。  

必要な情報の確認・共有が容易になる

介護記録をICT化することのメリットの1つは、必要な情報の確認と共有が容易になる点です。   ICT化された介護記録システムでは、情報がデジタル化され、オンラインでのアクセスが可能です。オンラインでアクセスできるため、関係者はいつでもどこでも必要な情報にアクセスができ、介護の現場や外部からもリアルタイムに情報を確認できます。   また、ICT化されたシステムでは、介護記録が一元管理され、必要な情報が1つのシステム内に集約されます。このため、情報の散逸や重複を防ぎ、情報の一貫性と正確性の向上が期待できるでしょう。   このようなメリットから、介護の現場での情報の確認と共有が容易になり、効率的なケアの提供が可能となります。  

「シエノワ」なら介護記録の効率的な共有が可能

  介護記録を作成する時は、言葉の使い方だけでなく、気をつけなくてはならない点が様々あります。しかし、その全てを網羅して作成することは大きな労力になってしまうため、少しでも労力をかけずに作業を行えればと考える事業所様も多いのではないでしょうか。   そのような場合は、シエノワの利用がオススメです。   シエノワは、介護施設とその利用者が利用する、情報共有プラットフォームです。プラットフォーム内では、介護に携わる多くの人がコミュニティを形成しており、コミュニティを活用すれば、介護記録の書き方の知識やコツを多く学べます。   介護記録の書き方で困ったことやわからない点があれば、コミュニティを利用して、ベテランの介護士に質問も可能です。わからないことだけでなく悩み事なども共有できるため、同じ悩みを持つ仲間を見つけて、連絡や相談ができるでしょう。   よりよい介護記録を作成するために、シエノワをぜひ活用してください。  

まとめ

今回は、介護記録で使ってはいけない言葉に関して、以下のことがわかりました。  

• 職員間の情報共有に利用するために介護記録で使ってはいけない言葉がある
• 原因分析に利用するために客観的な事実や観察に基づいた記録をおこなう必要がある
• 介護記録で使ってはいけない言葉には難解な専門用語や略語などがある
• 5W1Hを明確にして記載することが介護記録を書くポイント
• 介護記録をICT化すれば必要な情報の確認や共有が容易になる

  使ってはいけない言葉を使用せずに介護記録を作成するには、介護に関するさまざまな機能をICT化した、シエノワの利用がおすすめです。   シエノワのコミュニティを活用すれば、介護記録でどのような言葉を使ってはいけないかなどのアドバイスをもらえるでしょう。   この機会にぜひ、シエノワの利用を検討してみてはいかがでしょうか。