ケアプラン（介護サービス計画書）とは？ | 書き方や文例、作成のポイントを詳しく解説
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ケアプラン（介護サービス計画書）は、介護サービスを利用する人とそのご家族にとっては欠かせない大切な計画書です。 介護サービスを利用する理由は一人ひとり異なるため、利用者に最適なケアプラン（介護サービス計画書）を作成する必要があります。
事業所の中には、最適なケアプラン（介護サービス計画書）の作成方法が知りたいと、悩みがある方も多いでしょう。
この記事では、ケアプラン（介護サービス計画書）の役割や種類、作成のポイント、交付までの流れについて解説します。書き方や文例も紹介しますので、ぜひ最後まで読んで活用してください。
目次
ケアプラン（介護サービス計画書）とは
ケアプラン（介護サービス計画書）は、要介護・要支援者が介護サービスを受けるときに必要な計画書です。 ケアプラン（介護サービス計画書）には、利用者が自立した生活を送るための目標や援助の方針、利用する介護サービスの種類や利用頻度などを記載します。
介護サービスは、利用者が安心して自立した生活を送れるようにするのが目的です。そのため、ケアマネージャーは利用者とご家族の現在の状況や意向をヒアリングし、支援の方針や目標、提供するサービスを決めていきます。
ケアプラン（介護サービス計画書）と介護計画書の違い
ケアプラン（介護サービス計画書）は、利用者とご家族のニーズに適した介護サービスや支援方針・目標などを総合的にまとめた計画書です。 一方、介護計画書はケアプラン（介護サービス計画書）を基に、サービス提供事業者が作成します。
デイサービスでは「通所介護計画書」と呼ばれ、利用者の目標や希望を叶えるための計画を記載した書類です。
介護計画書の情報をすべてのスタッフが共有することで、利用者に常に良いサービスを提供することができます。
ケアプランを作成したケアマネジャーは、サービス提供事業者から介護計画書の提出を受け、ケアプランの内容と整合性がとれているかどうかを確認する必要があります。
ケアプラン（介護サービス計画書）3つの種類
ケアプラン（介護サービス計画書）には、以下の3種類があります。
- 居宅サービス計画書
- 施設サービス計画書
- 介護予防サービス・支援計画書
ケアプラン（介護サービス計画書）は対象者や提供するサービスによって異なり、記載すべき項目も多岐にわたります。
「居宅サービス計画書」と「施設サービス計画書」は要介護者が対象で、「介護予防サービス・支援計画書」の対象者は要支援者です。それぞれについて詳しく見ていきましょう。
居宅サービス計画書（対象：要介護1から要介護5）
居宅サービス計画書は要介護1から5の方を対象とし、在宅で介護サービスを受ける方向けに作成されるケアプランです。
居宅サービス計画書は大きくわけて以下の4種類があり、次のようなサービスを受けることが可能です。
| 種類 | サービス内容 |
|---|---|
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訪問サービス |
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通所サービス |
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短期入所サービス |
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その他のサービス |
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計画書を作成する際は、利用者とご家族の状況や要望に基づいて目標を長期・短期それぞれ設定し、支援内容や課題などを具体的に記載します。
施設サービス計画書（対象：要介護1から要介護5）
施設サービス計画書は、要介護１から5に認定された方を対象とするケアプランです。以下の施設を利用して介護サービスを受ける場合に必要です。
- 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
- 介護老人保健施設
- 介護療養型医療施設
- 介護医療院
施設サービス計画書は、上記の施設サービスを利用するために作成される計画書です。介護サービスの利用者とご家族の状況や希望を考慮し、自分らしい生活ができるようにするための支援内容や目標を記載します。
施設サービス計画書の対象者は、要介護1〜5と認定された方が対象ですが、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、原則として要介護3以上の認定を受けた方でないと入所することができません。
介護予防サービス・支援計画書（対象：要支援1と要支援2）
介護予防サービス・支援計画書は、要支援1または2の認定を受けた方を対象とするプランです。 介護予防サービス・支援計画書作成の対象となるサービスは、以下のとおりです。
| 区分 | サービス名 |
| 訪問サービス |
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| 通所サービス |
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| 短期入所サービス |
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| その他 |
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介護予防サービス・支援計画書は、地域包括支援センターが中心となって作成します。要介護を予防し、自分らしい生活を継続していくための支援を記載した計画書です。
ケアプラン（介護サービス計画書）作成の主な流れ
ここでは、ケアプラン（介護サービス計画書）を作成する際の流れについて解説します。
- インテーク（ケアマネジャーと利用者の面談）
- アセスメント（情報収集・課題分析）
- ケアプラン原案の作成
- サービス担当者会議
- ケアプラン原案の修正・同意
- ケアプラン交付
ケアプラン（介護サービス計画書）は、上記の流れで作成するのが一般的です。それでは、個別に見ていきましょう。
インテーク（ケアマネジャーと利用者の面談）
ケアプラン（介護サービス計画書）を作成するときに最初に行うのがインテークです。ケアマネジャーは利用者と面談し、相談者の状況や悩みなどを聞き取り、現状を把握します。
インテークの目的は、ケアプラン（介護サービス計画書）を作成するための最初の情報収集ですが、利用者やご家族と信頼関係を構築する目的も持っています。 インテークの主な流れを見ていきましょう。
- 挨拶と自己紹介
- 守秘義務の説明
- 流れと所要時間について
- 悩みや要望などをヒアリング
- ヒアリング内容の確認・質問
- 提案
インテークは、利用者の支援の今後を左右する重要な機会です。利用者本人やご家族と対面で行う場合もあれば、電話の場合もあります。
リラックスして話せる雰囲気を作り、介護サポートを任せたいと思ってもらえるような対応を心掛けることが大切です。
アセスメント（情報収集・課題分析）
アセスメントは、介護サービスを受ける利用者やご家族を取り巻く状況を情報収集し、課題分析をすることです。 アセスメントの実施は、ケアプラン（介護サービス計画書）の作成においてとても重要な要素です。
ケアプラン（介護サービス計画書）に盛り込むべき課題や自立を妨げている要因を明確にし、解決するための手段を考える必要があります。 主に自宅への訪問、あるいは面談によりアセスメントを行い、日常生活で困っていることや悩みや不安、これからどのような暮らしをしていきたいかなどの聞き取りを行います。
アセスメントを行う際は、利用者だけでなくご家族や医師、地域包括支援センターなどからも多角的に情報を集めることがポイントです。
ケアプラン原案の作成
アセスメントの分析結果をもとに、ケアプラン原案を作成します。 ケアプラン原案を作成する際は、介護サービスの利用者が最適なサービスを受けられるよう、方向性をまとめていきましょう。
利用者とご家族の悩みや要望に合った目標の設定、必要とされる介護サービスの検討、プランの組立を行い原案を作成します。 ケアプラン原案が作成できたら、受け入れ可能なサービス事業者と連絡調整を行い、利用者の希望と相違点がないか確認をします。
サービス担当者会議
ケアプラン原案をもとに、ケアマネジャーを中心としてサービス担当者会議を行います。 サービス担当者会議に出席するのは、利用者本人とご家族、介護サービス提供事業者の担当者、かかりつけ医、ケアマネジャーです。
ここで、ケアプラン原案の内容を精査し、適切であるかどうかを確認します。 サービス担当者会議では、ケアプラン原案をもとに、ケアマネジャーが利用者の課題や状態、今後の目標などを説明します。
その後、利用者やご家族の意向、かかりつけ医の見解、各サービス担当者の意見などを交え、具体的に提供する介護サービスを確定していく流れです。
ケアプラン原案の修正・同意
サービス担当者会議で指摘された点や意見をもとに、必要に応じてケアプラン原案を見直し、修正します。ケアプラン原案見直しの内容は、サービス内容の変更や利用回数などが挙げられます。
修正したケアプラン原案の内容を再提案し、最終的に文書で利用者とご家族に確認してもらい、同意を得るまでがこの作業です。ケアプラン原案に修正点がない場合でも、利用者とご家族に最終確認をしてもらい、同意を得ることが必要になります。
ケアプラン交付
利用者とご家族の同意が得られた後、完成したケアプラン（介護サービス計画書）を正式に交付します。説明をした後に同意が得られれば、同意書に自署または記名・押印をもらいましょう。
ケアプラン（介護サービス計画書）の交付後は、介護サービス事業者と契約を締結し、初めてサービス提供が可能となります。 ケアプラン（介護サービス計画書）は一度作成したら終りではありません。
定期的に見直し、サービスが適切でないと判断した場合は、再度アセスメントを実施しケアプランの修正および再交付をおこないます。
ケアプラン（介護サービス計画書）の作成対応者
ケアプラン（介護サービス計画書）の作成対応者は、以下のとおりです。
- ケアマネジャーが作成するケース
- 利用者やご家族が作成するケース
ケアプラン（介護サービス計画書）の作成自体に資格は必要ありません。 しかし、介護サービスを受ける方が安心して日常生活を送るためには、適切なケアプラン（介護サービス計画書）の作成が必要です。
そのため、介護サービスに詳しいケアマネジャーが作成するケースが一般的です。
ケアマネジャーが作成するケース
ケアプラン（介護サービス計画書）は、介護サービスに詳しいケアマネジャーが作成することが多いです。 介護サービスを利用するにあたって、ケアマネジャーは利用者本人やご家族から身体状況や生活環境、介護サービスの希望をヒアリングします。
その後、アセスメントを実施し、ケアプランの原案を作成します。 ケアマネジャーは、ケアプラン（介護サービス計画書）に記載した計画書が、利用者やご家族の希望に沿ったものになっているかどうかを確認するようにしましょう。
なお、ケアプランの作成費用はすべて介護保険から支払われるため、利用者の自己負担はありません。
利用者やご家族が作成するケース
ケアプラン（介護サービス計画書）は、利用者本人やご家族が自ら作成することも可能です。 自分たちで作成するプランを「セルフケアプラン」と呼びますが、ケアマネジャー以外の方が作成する際には市町村役場にて申請する必要があります。
また、「セルフケアプラン」には介護保険の専門的な知識が必要です。サービス提供事業所や関係各所への連絡、利用実績の報告など管理業務も自分でしなくてはいけません。
「セルフケアプラン」は自身で納得のいくプランを作成できるなどメリットもあります。しかし、適切なサービスの判断や手続き業務の煩雑さなどデメリットも多くあるため、負担が大きいといえるでしょう。
ケアプラン（介護サービス計画書）の書き方と文例
ケアプランにはそれぞれ所定の書式があり、記載する内容が決められています。ここでは、居宅サービス計画書を例に文例を紹介します。
| 記載項目 | 文例 |
| 利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果 | （利用者） ・家族がいつも私の世話をしてくれるのが申し訳ない。家族に迷惑をかけたくないが自宅で過ごしたい （家族） ・本人の支えになれるよう、できるだけのことはしたいが仕事もあるのでいつも見ることができない （課題分析の結果） ・通所リハビリテーションやデイサービスを活用し、ご自宅での生活を送れるよう支援する必要がある |
| 総合的な援助の方針 | ・安全で快適な自宅での生活が継続できるよう、支援をおこなう ・転倒防止に福祉用具の活用をする。機能回復や健康維持が図れるように支援をおこなう |
| 長期目標 | ・自宅で充実した生活を送ることができる ・毎日の生活に楽しみができる |
| 短期目標 | ・多くの人と交流する機会を持つ ・体を動かすことを習慣にして、筋力や体力を向上させる |
居宅サービス計画書は全部で第1表～第7表の7枚で構成されており、上記は一例です。生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果は、面談で会話した内容を変えずに記載するようにしましょう。書き方の詳細は、下記の居宅サービス計画書標準様式及び記載要領を参照してください。
（参照）：居宅サービス計画書標準様式及び記載要領
ケアプラン（介護サービス計画書）を作成する際の３つのポイント
ケアプランを作るとなった場合、どのような点を意識したらよいのでしょうか。ここでは、ケアプラン（介護サービス計画書）を作成する際の３つのポイントを紹介します。
- 利用者とご家族の意向を聞き、反映させる
- 利用者の要望に優先順位をつける
- 利用者の自立支援をサポートするプランを提案する
最適なケアプランを作成するためには、上記のポイントを押さえることが大切です。利用者とご家族の置かれている現在の状況や気持ちを汲み取り、作っていきましょう。
利用者とご家族の意向を聞き、反映させる
ケアプラン（介護サービス計画書）を作成する際は、利用者とご家族の意向を聞き、反映させることが重要です。 ケアプランは、介護サービスを利用する方のためのものです。
最適なケアプラン（介護サービス計画書）を作成するには、利用者がどんなことに困り、どんな悩みを持っているのかを聞き出すことが必要です。 ケアプラン（介護サービス計画書）には、利用者の現状や要望、課題解決の目標や支援方針、必要な提供サービスがきちんと計画されているかしっかり確認しましょう。
利用者の要望に優先順位をつける
ケアプラン（介護サービス計画書）を作成する際は、利用者の要望に優先順位をつけることがポイントです。 利用者やご家族と面談すると、多くの要望が出てきます。
しかし、内容によってはすべてを叶えることができないケースもあるでしょう。そのため、利用者が今の生活で何を大事にしたいのか、最も希望するものが何かを知ることが重要です。
優先順位によって提供する介護サービスも変わるため、利用者とご家族とよく話し合いながら、決めていくことが望ましいでしょう。
利用者の自立支援をサポートするプランを提案する
ケアプラン（介護サービス計画書）が目指すところは、利用者の自立支援です。そのため、利用者の自立支援をサポートするプランを提案しましょう。
介護の度合いによって提供する介護サービスは異なりますが、利用者が可能な限り、自立して生活し、やる気を見いだせるような支援内容にすることが大切です。
また、計画したプランが利用者とご家族にとって、経済的・心理的負担にならないように配慮することが必要です。
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（引用）：シエノワ公式HP
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まとめ
ケアプラン（介護サービス計画書）は、介護サービスを必要とする方の自立をサポートするための大切な計画書です。 介護サービスを必要とする方一人ひとりの状態や希望によって、必要なサービスは異なります。
利用者の希望や心身の状況を把握し、利用者とご家族に寄り添ったプランを作成することが、質の高い介護サービスの実現につながります。
ケアプラン（介護サービス計画書）作成で悩みがある方は、シエノワをぜひご活用ください。シエノワは介護業界向けに特化したシステムを提供しており、介護日誌の記録やスタッフ間の情報共有など、さまざまなサービスが充実しています。
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