介護ケアプラン課題整理総括表と評価表の書き方を解説！効果的に活用するポイントも

「課題整理総括表」と「評価表」は、介護ケアプランを作成・見直しをする際の重要な書式です。

課題整理総括表と評価表を、どのように使えばいいか迷う方もいるのではないでしょうか。

この記事では、課題整理総括表と評価表の書き方や記載項目、具体的な記入例について詳しく解説します。また、効果的に活用するポイントも説明しています。

課題整理総括表と評価表を活用することで、利用者のニーズに応じた適切なケアプランを作成することが可能です。

課題整理総括表と評価表を効率的に利用したい方は、この記事をぜひ参考にしてください。

 

介護ケアプラン作成時に活用すべき2つの書式

ケアプランを作成する際、活用すべき2種類の書式があります。

• 課題整理総括表
• 評価表

課題整理総括表は、ケアマネジャーが関連機関と情報共有し、利用者の日常生活の課題を導き出し記録した書式です。

評価表は、ケアサービスにおける短期目標の達成状況を確認するための書式です。その様式には担当者のコメントが記入され、次のケアサービスへの提案を提供します。

この2つの書式を適切に活用することで、より質の高いケアプランを作成できます。

 

課題整理総括表

課題整理総括表は、ケアプランを作成するための基礎となる重要な書類です。この様式を使って、利用者の現状や課題を把握・整理し、ケアプランの方向性を明確にできます。

アセスメント(課題分析)や聞き取り調査で得た情報をもとに、利用者の自立を妨げる要因や解決すべき課題を具体的に記載します。

課題整理総括表を活用して、利用者・家族のニーズに沿った援助計画を立てましょう。

 

評価表

評価表は、ケアプランの実施状況を評価し、改善点を見つけるための書式です。

評価表は、実際にサービスを提供している事業者の報告をもとに作成します。短期目標の達成度を確認し、援助内容にいつどのような効果があったかを具体的に記録します。

短期目標を達成できなかった場合は、出来なかった理由を考慮し、次のケアプラン作成に役立てましょう。

評価表の様式により短期目標を定期的に見直すことで、利用者の状態やニーズの変化に迅速に対応できます。

 

課題整理総括表の活用場面

課題整理総括表は、ケアプランを作成する際に有効な資料となります。

課題整理総括表は、記入前に十分なアセスメントや聞き取り調査で利用者の現状や課題を把握します。これにより利用者の抱える問題が分かりやすくなり、支援すべき点を見つけやすくなるのです。

また、課題整理総括表を作成することで、サービス担当者会議などで利用者に関する情報共有がしやすくなります。これにより全体的な支援方針が明確になるので、チーム全体で利用者の支援ができます。

課題整理総括表を用いて、利用者の現状や課題を客観的に判断することが大切です。

 

評価表の活用場面

 

評価表は、ケアプランの短期目標の達成度を確認し、見直しや改善に活用できます。

また、サービスの関係機関間の情報共有にも大きな役割を果たします。評価表に基づいて関係機関などがケアの内容を調整し、一貫した支援を提供できるでしょう。

そして、利用者や家族とのコミュニケーションをとるためにも役立ちます。ケアプランの内容や進捗状況を説明し同意を得る際の資料になるのです。

これにより、利用者・家族の満足度を高め、質のいいサービスを提供できるでしょう。

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課題整理総括表の記載項目と記入例文

引用元：厚生労働省老健局振興課/「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の活用について

課題整理総括表は、課題やタスクを整理・管理するための重要なツールです。

まず、利用者名、作成日を記入しましょう。

次に、表内の一般的な記載項目と記入例文を紹介します。

• 「自立した日常生活の阻害要因」の記載例

• 「状況の事実・現在」の記載例

• 「状況の事実・要因」の記載例

• 「状況の事実・改善/維持の可能性」の記載例

• 「状況の事実・備考」の記載例

• 「見通し」の記載例

• 「利用者及び家族の生活に対する意向」の記載例

• 「生活全般の解決すべき課題」の記載例

• 「優先順位※6」の記載例

 

「自立した日常生活の阻害要因」の記載例

状況の事実欄で見守り・一部介助・全介助のいずれかに該当する状況があれば、その原因を〇付き数字でピックアップします。

阻害要因は本人の既往歴だけでなく居住環境（部屋から玄関が遠いため外出が億劫）なども含まれます。

記載例

「①腰痛(圧迫骨折の後遺症)」

「②下肢筋力の低下」

「③トイレが寝室から遠い」

「④ケアサービスへの抵抗感」

 

「状況の事実・現在」の記載例

利用者や家族、関係者からの情報に基づき、「自立」「見守り」「一部介助」「全介助」に〇をつけます。項目によっては「支障なし」「支障あり」の項目になります。

記載例

室内移動：多少のふらつきがあるものの階段昇降含め自分で移動している場合

「自立」

服薬：服薬の準備を自力では出来ず、薬と水の入ったコップを渡すと自分で飲む場合

「一部介助」

入浴：週1のデイサービスでは介助があれば入浴するが、自宅ではできない場合

「全介助」

 

「状況の事実・要因」の記載例

「状況の事実・要因」欄は、「状況の事実・現在」欄で、「自立」「支障なし」以外を選択したときに記載します。その要因として考えられるものを「自立した日常生活の阻害要因」欄から選択して番号を記入します。

複数の要因が考えられるときは、複数の番号を記載してもかまいません。

「状況の事実・要因」欄は、「自立した日常生活の阻害要因」欄の内容と関連しているので、相互の整合性の確認が必要です。

 

「状況の事実・改善/維持の可能性」の記載例

「状況の事実・改善/維持の可能性」欄は、「状況の事実・現在」欄で「自立」「支障なし」以外を選択した場合に記載します。

現在の認定有効期間で、必要な援助を利用して現在の状況が改善する可能性の有無を検討します。その際は、「改善」「維持」「悪化」から選択して〇印を記入しましょう。

主治医等関係者からの意見を踏まえ、あくまで専門職であるケアマネジャーとしての判断に基づいて記入することが大切です。ここで判断した可能性について、利用者の生活を支えるための課題と援助内容を整理します。

 

「状況の事実・備考」の記載例

「状況の事実・備考」欄は、「状況の事実・現在」「改善/維持の可能性」欄に関して補足すべき情報を記載します。

備考欄の情報が改善のポイントになることがあるので、できるだけ具体的に記入しましょう。

記載例

・「移動」の「状況の事実・現在」欄で「一部介助」とした場合

　「起き上がり、トイレへの移動を妻が介助している」

・「排泄」の「状況の事実・現在」欄で「支障あり」、「改善/維持の可能性」欄で「維持」とした場合

　「トイレに間に合わず、床や衣類が汚れることがある」

 

「見通し」の記載例

「見通し」欄は、どのような援助を実施することにより、状況がどのように改善するかを記載します。

1つの要因に対して数行でまとめると、他の関係者と共有した際に分かりやすいでしょう。

たとえば、「改善/維持の可能性」欄で「改善」に〇印を付けたときは、その項目の要因を解決するための見通しを記載します。「維持」や「悪化」に〇印を付けたときは、維持や重度化防止のためにどのような援助が必要なのかを記載しましょう。

記載例

「浴室の環境を変えることで、入浴回数が増え気分よく過ごせる」

「つかまる場所を設置すれば、転倒することなく一人でトイレに行ける」

 

「利用者及び家族の生活に対する意向」の記載例

利用者宅の訪問や家族との面談を通して、望んでいる生活の意向を引き出し、課題を整理し記載します。

記載内容は、課題を整理する上でかかわりが大きい部分を簡記するのみで良いでしょう。ケアプランの「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に記載する内容と同じである必要はありません。

記載例

「本人」歩けるようになり、トイレ・入浴などを自立して行いたい。

「家族」転んで怪我をしないように、安全に過ごしてほしい。

 

「生活全般の解決すべき課題」の記載例

「生活全般の解決すべき課題」欄は、利用者・家族のニーズを「見通し」欄の記入内容を踏まえて記載します。

ケアマネジャーが課題整理総括表を作成するのは、サービス担当者会議前です。ここで記載する「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」は、関係者間の合意前の案で差し支えありません。

利用者・家族からの情報の分析に基づいた、ケアマネジャーの専門職として判断した内容を記載します。

記載例

「トイレまでを安全に歩いていき、自立して排泄せつしたい」

「入院せずに、自宅で家族と暮らしたい」

 

「優先順位※6」の記載例

「優先順位※6」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」の優先順位を数字で記入します。

利用者と協議した結果、当該計画期間のケアプランには反映しないことにした(反映できなかった)課題には「ー」印を記入します。

ケアプランには、優先順位の上位から転記していきましょう。

 

評価表の記載項目と記入例文

引用元：厚生労働省老健局振興課/「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の活用について

評価表は、ケアプランの短期目標について評価し、達成状況を介護チーム全体で振り返る際に利用する書類です。

短期目標の終点をめどに、ケアマネジャーが各サービス提供者からの報告を踏まえて作成します。

次に評価表の項目の書き方と記入例、例文を説明します。

• 「短期目標と期間」の記載例

• 「援助内容」の記載例

• 「結果」の記載例

• 「コメント」の記載例

 

「短期目標と期間」の記載例

「短期目標と期間」欄は、ケアプラン第2表に記載されている短期目標と期間を転記します。

複数の短期目標があり各期間が異なる場合には、評価表に記載する短期目標は、本様式作成時点で終期を迎える短期目標のみです。

記載例：短期目標「1人でトイレに移動し排泄できる」

　　　　期間　2024/5/1～2024/7/31

              短期目標「一部介助を受けながら安全に入浴できる」

　　　　期間　2024/5/1～2024/7/31

 

「援助内容」の記載例

「援助内容」欄は、ケアプラン第2表に記載されている援助内容(サービス内容、サービス種別、事業所名)を転記します。

ケアプラン第2表に記載されている援助内容として、日常生活動作の支援や定期的なリハビリの提供、認知症予防のためのレクリエーション活動などがあります。

記載例

援助内容「立位や座位のバランス訓練、立ち上がり訓練、座位保持訓練」

　　　　「入浴介助、洗身一部介助、着替え一部介助」　　　　　　　　

 

「結果」の記載例

「結果」欄は、ケアマネジャーがケアプランの達成状況を評価し該当する記号を記入する場所です。

ケアマネジャーが利用者宅訪問で把握した状況や、介護サービスを提供している事業者からの報告などを考慮して判断します。

短期目標の達成状況	記号
短期目標は予想を上回って達せられた (より積極的な目標を設定できる可能性がある)	◎
短期目標は達せられた (再度アセスメントして新たに短期目標を設定する)	〇
期間延長を要するが、短期目標の達成見込みはある	△
短期目標の達成は困難であり見直しを要する	×１
短期目標だけでなく長期目標の達成も困難であり見直しを要する	×２

引用元：厚生労働省老健局振興課/「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の活用について

 

「コメント」の記載例

「コメント」欄は、ケアマネジャーが「結果」欄に記載した評価の根拠となる状況や次のケアプランを策定するために留意すべき事項を記載します。

結果欄で「◎」や「〇」を選択した場合は、短期目標の達成に効果があった要因を記入しましょう。

「×1」や「×2」を選択した場合は、短期目標が達成できなかった理由を分析するため、利用者の心身の状況、生活環境の変化などを記載します。

記載例：「本人の意欲も高く取り組んでいらっしゃいました。」(結果欄〇の場合)

　　　　「本人の意欲も高く向上傾向はあるが、疲れやすくふらつきが見られる」(結果欄△の場合）

 

課題整理総括表と評価表を効果的に活用するポイント

課題整理総括表と評価表は、介護現場での情報整理と共有に欠かせないツールです。

効果的な活用法を知り、利用者に最適なケアを提供しましょう。

課題整理総括表と評価表を効果的に活用するポイントは、次の２点です。

• 関係機関で情報共有するためのツールとして活用する
• 利用者の意向を尊重する

詳しく見ていきましょう。

 

関係機関で情報共有するためのツールとして活用する

課題整理総括表と評価表は、介護の現場で情報を整理して共有するための重要なツールです。

ケアマネジャーは、利用者・家族の希望などを把握してケアプランを作成します。そして、介護サービス業者などによって必要なサービスがスムーズに提供されるように連絡・調整の役割を果たす必要があります。

課題整理総括表と評価表は、ケアマネージャーが把握した利用者・家族の基本的な情報を、関係機関で情報共有するためのツールとして活用が可能です。

高齢化も進み、介護保険事業に携わる関係機関も増えています。課題整理総括表と評価表は利用者・家族の課題をわかりやすく説明し共有するツールとしてより重要になるでしょう。

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利用者の意向を尊重する

介護の現場で最も大切なのは、利用者の意向を尊重することです。

課題整理総括表や評価表を作成する際も、利用者本人や家族の意向やニーズをしっかり反映させる必要があります。ケアマネジャーは、いずれかの段階で課題整理総括表や評価表の内容をしっかり説明しなければなりません。

課題整理総括表の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」欄の内容を含めたケアプランの内容は、利用者や家族の確認・同意が必要です。家族の確認後、サービス担当者会議で共有しケアプランが決定されます。

利用者の意向をしっかり反映することで信頼関係が築かれ、より良いケアを提供できるでしょう。

 

「シエノワ」なら関係機関への情報共有が簡単にできる

介護支援システム「シエノワ」は、関係機関の情報共有が簡単にできる便利なソフトウエアです。

「シエノワ」を利用することで、利用者の健康状態や介護内容などをリアルタイムで共有できるため関係機関との連携がスムーズです。

課題整理総括表・評価表の管理も「シエノワ」で管理できるので、業務の効率化にも最適でしょう。

また、スマートフォンやタブレットからでも簡単にアクセスでき、情報の確認・更新に便利です。個人情報の保護にも配慮し、高度なセキュリティが保たれます。

このように「シエノワ」は、介護サービス提供者側にも利用者側にも多くのメリットがあるシステムです。興味のある方は、ぜひチェックしてみてはいかがでしょうか。

下記より資料がダウンロード可能ですので、まずはお気軽にお問い合わせください。

 

まとめ

課題整理総括表と評価表は、ケアプランを作成・見直しをする際に非常に重要なツールです。

これらを効果的に活用することで、利用者や家族の意向・ニーズに応じた適切なケアを提供できます。

この記事では、課題整理総括表と評価表の書き方を詳しく解説しました。効果的に活用するポイントも説明しています。

ケアプランの作成や見直しに、課題整理総括表と評価表を上手に活用し、利用者の意向に沿った質の高いケアを提供しましょう。

介護支援システム「シエノワ」を活用すれば、関係機関への情報共有が簡単になります。

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