ケアプランの短期目標と長期目標とは？具体例や設定するポイント

ケアプランにおける短期目標と長期目標は、利用者の生活の質を向上させるための重要な指針です。利用者一人ひとりの具体的な短期目標を設定して、ゴールである長期目標を目指します。

しかし、短期目標と長期目標をどのように設定すれば、利用者や家族の望む目的を達成できるのか、悩む人も多いのではないでしょうか。

この記事では、ケアプランにおける短期目標と長期目標の立て方や設定のポイントについて詳しく解説します。

短期目標と長期目標の具体例やプランを見直す際のポイントについても紹介するので、ぜひ参考にしてください。

ケアプランとは

ケアプラン（介護サービス計画書）は、介護が必要な方が、介護保険を使い適切なサービスを受けるための計画書です。

介護が必要な利用者や家族の状況や希望をふまえて、短期目標と長期目標、援助内容、利用するサービスの種類、提供事業所などを記載します。

ケアプランの作成は、主に介護支援専門員（ケアマネジャー）の役割です。利用者や家族にヒアリングをおこない、日常生活で困っていることやニーズなどを把握して適切なケアプランを作成します。

ケアプランの概要と種類

利用者の状態が、要介護か要支援かで、作成するケアプランの種類が異なります。種類は次の3つです。

種類	内容
居宅サービス計画書	自宅で介護サービスを受ける要介護1〜5の人のためのケアプラン。訪問介護やデイサービスなど、どのサービスをどのように利用するかを具体的に示す。
施設サービス計画書	介護施設に入所している要介護1〜5の人のためのケアプラン。施設内での生活目標やケア内容を計画し、施設職員が提供するサービスを調整する。
介護予防サービス計画書	要支援1〜2の認定を受けている人のためのケアプラン。介護が必要になる前に自立した生活を維持するために、生活支援や機能訓練などのサービスを組み合わせて提供する。

ケアプランの短期目標と長期目標とは

ケアプランの記載項目である「目標」の欄は、「長期目標」と「短期目標」に分かれています。

ケアプランにおける短期目標は、1〜3ヶ月程度で達成可能な具体的な目標です。長期目標を達成するために、短い期間で達成できる内容で作成されます。

長期目標は、半年〜1年以上を見据えた大きな目標です。

短期目標を段階的に達成することで、最終的に長期目標の達成を目指します。利用者や家族が望む生活の実現が最終的なゴールです。

短期目標と長期目標の役割

ケアプランにおいて、短期目標と長期目標の役割は、利用者のケアを計画的に進めるための指針です。

短期目標の役割は、利用者が短い期間で具体的な成果を実感できるようにし、モチベーションを維持するための指針です。また、ケアプランの進行状況を定期的に評価できるので、利用者の状態やニーズに応じて柔軟に設定・修正できます。

長期目標の役割は、利用者の最終的な生活の質の向上を目指すための指針です。利用者が自立した生活を送るための半年〜1年以上を見据えた大きな目標を示し、ケアプラン全体の方向性を決定します。

短期目標と長期目標を設定することで、利用者の長期的なニーズに応じた計画的な支援を実行できます。

短期目標と長期目標が必要な理由

ケアプランは、目標の達成時期を統一するのではなく、必ず短期目標と長期目標の２種類の目標を設定します。

具体的な短期目標を積み上げることで、最終的な長期目標が達成できる目標の立て方をしているのです。

なぜ、短期目標と長期目標に分けた目標の立て方をするのでしょうか。短期目標と長期目標に分けることが必要な理由は次の2点です。

• ゴールが明確になる

• 利用者に合わせたケアプランが作成できる

詳しく説明します。

ゴールが明確になる

ケアプランにおいて短期目標と長期目標を設定することで、利用者のケアのゴールが明確になります。

短期目標は、利用者の長期目標を達成するための具体的なステップです。短期目標を設定することで、利用者と介護スタッフは進捗を確認しやすくなり、必要に応じてケアプランを見直せます。

一方、長期目標は、利用者が将来どのような生活を送りたいかという最終的なゴールを示します。これにより、介護スタッフは利用者の達成したい希望を確認しながら、介護ケアを提供できるでしょう。

このように、目標を分けて設定することで、利用者のモチベーションを維持し、効果的なケアの提供が可能になります。

利用者に合わせたケアプランが作成できる

短期目標と長期目標を設定することで、利用者一人ひとりに合わせたケアプランを作成できます。 利用者一人ひとりのニーズや希望に沿った目標を作成するので、きめ細かなケアが可能になり、利用者や家族の満足度を高められるでしょう。

たとえば、長期目標として利用者の自律した生活を目指すなら、長期目標に向けた具体的なステップを短期目標として掲げます。

短期目標は、利用者や家族の状況に合わせて修正や見直しをしていきます。

これにより、介護スタッフも目標に向けどのようにアプローチしていくかが明確になり、利用者に合わせた丁寧なケアが提供できるでしょう。

短期目標と長期目標の具体例

ケアプランを作成する際、利用者の身体状況や生活環境はそれぞれ異なるので、一人ひとりに合わせて内容を変えていく必要があります。

短期目標と長期目標は、内容を設定し、期間後に目標が達成できたかも追記します。そのためには、抽象的な内容ではなく、具体的な行動や生活状態を記載しましょう。

次に、ケース別の短期目標と長期目標の具体的な文例を紹介します。

【例1】歩行機能回復を目指したリハビリプラン

【例2】排泄管理に向けたケアプランの事例

【例3】認知症ケアの目標設定例

ぜひ、参考にしてください。

【例1】歩行機能回復を目指したリハビリプラン

ケアプランにおいて、歩行機能回復を目指したリハビリプランの具体例を紹介します。

・長期目標

「付き添いなしでも歩けるようになる」

「転倒することなく安全に生活できるようになる」

・短期目標

「まず室内を安全に歩行できる」

「転倒や転落の事故が起こらないように下肢筋力を鍛える」

「リハビリの機会を増やし身体のふらつきを減らす」

「外出の機会を作る」

・提供するサービス内容

立位バランス練習や筋肉増強訓練、屋外歩行訓練など

【例2】排泄管理に向けたケアプランの事例

排泄管理に向けたケアプランで、トイレを一人でできるようになりたい人のケースの具体例です。

・長期目標

「自分一人でトイレに行くことができる」

「自立してトイレで排泄できるようになる」

・短期目標

「リハビリパンツを使用して、定時のトイレ誘導をしながら排泄ができるようになる」

「トイレで立位を保てる」

「一部介助を受けてトイレで排泄する」

・提供するサービス内容

立ち上がり訓練や立位保持訓練、座位保持訓練、走行訓練など

【例3】認知症ケアの目標設定例

認知症の進行を遅らせ、日常生活を自立しておこないたいというニーズにこたえる例です。

・長期目標

「認知症の進行を遅延させる」

「日常生活の自立度を向上させる」

「自分の役割を見つけ、自信をもって生活する」

・短期目標

「定期的な外出で他者と交流を持つ」

「人と触れ合いながら楽しく過ごす」

「調理をして他の利用者と一緒に食べる」

・提供するサービス内容

デイサービスで職員や他の利用者と会話やレクリエーションを楽しむ、職員による声掛け 昼食づくりのレクリエーションなど

ケアプラン作成の基本的な流れ

ケアプラン作成の基本的な流れは以下の通りです。

①初期面接相談(インテーク)：利用者やご家族の現状や希望を聞き取り、基本情報を収集する。

②課題の把握(アセスメント)：利用者の健康状態や生活環境を評価し、解決すべき課題を明確にする。

③ケアプラン原案の作成：ケアマネジャーがアセスメントの結果をもとに、短期目標と長期目標の設定や必要なサービスを組み立てた原案を作成する。

④サービス担当者会議：ケアプラン原案を利用者や家族・関係者と共有し、意見を取り入れて最終調整をおこなう。

⑤ケアプランの交付：最終的なケアプランを利用者と家族に説明し、同意を得た上でサービスを開始する。

⑥モニタリング：月に1回以上利用者の自宅を訪問し、ケアプランの実施状況を確認・評価し、必要に応じて見直しをおこなう。

ケアプランの見直しやそれに沿った介護サービスの提供には、利用者の情報管理やケアプランの共有が大切です。

介護支援システム「シエノワ」は利用者の情報管理やケアプランの共有、請求業務の効率化まで、幅広い機能を備えています。

ケアプランの情報共有が簡単な介護専用ソフトを探しているなら、ぜひ「シエノワ」をチェックしてください。  

ケアプランを作成する際のポイント

ケアプランは、ケアマネジャー(介護支援専門員)が利用者と家族の状況を情報収集したうえで作成することが一般的です。

利用者や家族がどのような生活をしていきたいか、困っていることなどを具体的に聞き取り、ケアプランを作成します。

ケアプランを作成する際には、以下のポイントを押さえることが大切です。

• 家族の意向を反映させる

• 利用者本人が理想とする生活を意識する

• 適切な短期目標を立てる

これらのポイントを意識することで、より利用者や家族のニーズに沿ったケアプランを作成できます。

家族の意向を反映させる

ケアプランに家族の意向を反映させることは、利用者と家族が納得してサービスを受けるために欠かせません。

利用者や家族がどんなニーズを持っているかを詳しく聞き取り、ケアプランの短期目標と長期目標に反映させることが大切です。

たとえば、家族が利用者の自宅での生活を希望する場合、その意向を尊重し、在宅介護サービスを中心にプランを組み立てます。

また、家族の負担を軽減するための支援策も考慮します。家族の協力を得ることで、利用者が安心して生活できる環境を整えられるでしょう。

利用者本人が理想とする生活を意識する

ケアプランを作成する際には、利用者本人が理想とする生活を意識することが重要です。利用者の希望や目標を詳しく聞き取り、それをもとにプランを組み立てます。

たとえば、利用者が趣味や生きがいにつながる活動を続けたいと希望する場合、その活動を支援するサービスを組み込むことが考えられます。

また、利用者の自立を促進するためのリハビリテーションや健康管理プログラムも重要です。利用者が自分らしい生活を送れるよう、個別のニーズにきめ細かく応じたケアプランを提供しましょう。

適切な短期目標を設定する

ケアプランでは、達成可能な短期目標を設定することが重要です。

短期目標は、利用者の状態や希望に基づき、具体的で現実的な目標にしましょう。

たとえば、歩行能力の向上を目指す場合、毎日一定の短距離を歩くことを目標とすることが考えられます。達成可能な短期目標を設定することで、利用者のモチベーションを高め、達成感を得られます。

また、定期的に目標の達成状況を評価して、必要に応じて短期目標を更新することが大切です。これにより、利用者の状態に応じた柔軟なケアが提供できるでしょう。

短期目標と長期目標を見直す際のポイント

介護サービスにおいて短期目標と長期目標を見直す際には、まず利用者の状態やニーズの変化を把握することが大切です。

利用者の健康状態が変わったり、家庭環境に変化があったりすると短期目標や長期目標の見直しが必要になります。また、短期目標の達成状況によっても、修正が必要です。

短期目標と長期目標を見直す際のポイントは、次のとおりです。

• 定期的なモニタリングで進行を確認する
• サービス担当者会議での目標の修正や見直しをする

詳しく解説していきます。

定期的なモニタリングで進行を確認する

定期的なモニタリングは、目標達成の進行を確認し、必要な修正をおこなうために不可欠です。 1ヶ月に1度以上の頻度で定期的に利用者の状態をチェックし、作成したケアプランによる支援経過を確認し、問題が発生していないかを把握しましょう。

また、利用者や家族のニーズに違いが生じていないかを確認することも重要です。

モニタリングの頻度は、目標の性質や期間に応じて設定し、約6ヶ月に1度は利用者の状況の変化に応じた短期目標の修正や見直しをする必要があります。

定期的なモニタリングで、利用者の状態の変化に応じた最適なケアを提供できます。

サービス担当者会議での目標の修正や見直しをする

サービス担当者会議では、利用者の状況やニーズに応じて目標の修正や見直しをおこないましょう。

会議では、ケアマネジャーやサービス提供者が利用者の現在の進捗状況を共有し、目標の達成状況を確認します。これにより、現状にあった適切なケアプランに修正し、目標を再設定できます。

また、利用者やその家族の意見を取り入れることで、より現実的で達成可能な目標設定が可能です。

サービス担当者会議での結果をもとに、具体的な修正プランを策定し、次回の会議までに実行していきます。これにより、目標が常に修正され、新たな効果的なケアを提供できるでしょう。

「シエノワ」なら的確な短期目標の設定に役立つ

介護支援システム「シエノワ」は、ケアプランの短期目標達成に役立つソフトウェアです。

「シエノワ」を使うことで、利用者の日々の状況やケアの方法、家族の意向などの重要な情報をリアルタイムで共有できます。

そのため、家族や介護関係者間の連携がスムーズになり、ケアプランの短期目標の実現の助けになるでしょう。

利用者の状況に問題が生じた場合も、関係者と双方向で協議できるため、短期目標の見直しもスムーズに進みます。

これにより、家族や関係者と進捗状況を共有し、目標達成に向けての効果をサポートします。

「シエノワ」は、施設側にも利用者側にも多くのメリットがあるシステムです。興味のある方は、ぜひチェックしてみてはいかがでしょうか。

下記より資料がダウンロード可能ですので、まずはお気軽にお問い合わせください。

まとめ

ケアプランを適切に作成し実行していくためには、短期目標と長期目標と分けて設定することが大切です。

長期目標の達成に向けて、短期目標をいくつか用意し段階的にクリアして行けるからです。

この記事では、ケアプランの短期目標と長期目標を設定する際のポイントや具体例を詳しく説明しました。

ケアプランは、利用者やご家族のニーズを的確に把握し、関係者と協力して作成・実行していくことが求められます。

介護支援システム「シエノワ」を活用すれば、ケアプランの情報共有や見直しがスムーズにできます。

ケアプランの情報共有に興味のある方は、ぜひ下記より気軽にお問い合わせください。